病例分享
患者信息：女，54岁。2024年10月8日初诊。
主诉：血脂升高一年余，要求复查。
现病史及既往史：患者一年前体检发现血脂升高，未控制。
平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病。
否认吸烟史，近亲家属也不抽烟。
检查：正常体型，血压145/96mmHg（患者表示在家测血压都正常），脉搏86次/分，心界不大。
血脂四项：TG 4.81mmol/L，TC 6.67mmol/L，LDL-C 4.55mmol/L，HDL-C 1.05mmol/L。
临床诊断：
1.高脂血症
2.血压升高待查（白大衣高血压?）
治疗经过及结果：
指标分析：患者女性，54岁，无高血压、糖尿病病史，结合血脂情况评估10年ASCVD风险等级低危。
降脂目标：LDL-C＜3.4mmol/L，TG＜2.3mmol/L。
药物选择：TG和TC均升高，TG＜5.6，先用他汀类。
初诊处方和生活建议
1.瑞舒伐他汀钙 10mg po qn，一月后复查肝功能、血脂、肌酸激酶、血糖。
2.生活调节
询问患者得知，患者不喜欢吃菜、不喜欢吃肉，但是米饭吃的特别多，早餐一大碗米饭（约200g）+冷菜，中午饭和下午饭均是两碗米饭（约400g）+饭菜，一天的米饭摄入量差不多1000g。现在在家给儿子带小孩，小孩3岁多，小孩比较乖，体力活动量也不大。
调整饮食结构
主食调整
①控制主食量摄入，米饭的量逐渐减少到原来的一半，调整为粗粮更好。
②注意，洋芋、苞谷、红薯都属于主食，如果做了这些食物当作菜，那么就要再相应得减少米饭量。
③尽量不吃深加工主食，如各种派、小蛋糕等。
尽量少油、少盐、少糖。尽量不在外面吃饭，自己做饭逐渐减少油盐量，不喝各种含糖饮料，不吃各种糖制品。
保障优质蛋白摄入，比如鱼肉、鸡蛋，深海鱼更好。
多吃蔬菜，适当吃水果。
适当锻炼。每日运动至少30分钟，推荐快走或慢跑。
3.自行每日监测血压或到医院完善动态血压监测。
一月后复诊
11月7日，患者复诊，服药期间无肌肉痛等不适。
复查指标如下：
肝功能、血糖值正常，肌酸激酶251.9U/L。
血脂四项已经在正常范围：
甘油三酯（TG)：1.4mmol/L，
胆固醇(TC)：4.05mmol/L，
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-CH)：1.42mmol/L，
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-CH)：2.49mmol/L。
指标分析：
①疗效：血脂显著下降，TG和LDL-C均已达标，尤其LDL-C超额达标。
②副反应：肝功能正常，肌酸激酶轻度升高，考虑有轻度的肌肉损伤，但在正常值4倍以内，可以不停药。
下一步治疗：患者血脂显著下降，除了药物作用以外，其实生活调整起了极大的作用，我个人认为是起了主要作用。所以，我建议患者暂停瑞舒伐他汀，继续保持生活调整，下个月复查血脂和肌酸激酶。
在血脂超额达标以后，停了患者的他汀，是否合理?
一、2024专家共识：他汀需要停药的4种情况
01
转氨酶升高超过正常值上限3倍以上
在服用他汀类药物期间，定期监测肝功能是非常重要的。转氨酶升高是他汀类药物常见的不良反应之一。建议在开始服药时进行肝功能检查，并在长期服药期间定期复查转氨酶水平。
之所以强调肝功能检查的重要性，主要是因为肝脏是一个“沉默”器官，即使药物对肝脏产生了不良影响，转氨酶升高可能在短期内不会引起不适症状。但如果转氨酶升高问题未被发现，并继续使用药物，原本可以逆转的不良反应可能会变为不可逆的药物性肝损伤。这使得药物引起肝损伤成为真实的风险。
谷丙转氨酶和谷草转氨酶是反映肝功能状态的重要指标。在没有其他疾病因素影响的情况下，如果其中一个转氨酶指标超过正常值的三倍以上，就应该及时停用他汀并进行保肝治疗。必要时，应及时转诊至上级医院。
02
总胆红素升高超过正常值上限2倍
总胆红素的升高是肝功能异常的重要指标之一，也是使用他汀类药物引发困惑的原因之一。有些人在服用他汀类药物期间，转氨酶水平没有升高，但总胆红素水平却升高了。总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素的水平，其升高也表明肝脏病变或胆道阻塞等重要信息。总胆红素异常的程度也预示着肝功能异常的严重程度。
因此，即使转氨酶轻度升高（未超过正常值上限的3倍），如果总胆红素异常升高并超过正常值上限的2倍以上，也应及时停止使用他汀药物，并进行保肝治疗。
03
肌酸激酶水平超过正常值上限4倍
定期检查肌酸激酶水平是预防严重不良反应的重要监测手段，特别适用于使用他汀类药物的患者。如果肌酸激酶水平超过正常值上限的4倍以上，无论是否出现肌肉痛或肌无力，都应立即停止用药。此外，增加饮水量可以帮助预防可能存在的风险，并及时转诊治疗。
04
肌肉不适或肌无力，肌酸激酶水平升高
如果肌酸激酶水平升高但未达到停药的4倍上限，并出现肌无力或肌肉不适（如肌肉痛等不良反应），应及时停用他汀类药物。对于有运动锻炼习惯的人，也应停止过量运动，并增加饮水量。一周后可复查肌酸激酶水平，若肌肉痛等症状消失且肌酸激酶水平恢复正常，则可以恢复或维持他汀药物治疗。如果肌酸激酶水平未下降，则建议及时转诊治疗。
图1 他汀类药物不良反应处理流程图
图2 中国成年人ASCVD总体风险评估流程图
表1 降脂靶点的目标值
二、服用他汀，出现指标异常，
无需停药的情况有哪些？
针对服用他汀类药物后出现轻度肝功能异常的情况，即转氨酶升高未超过3倍以上，总胆红素水平升高但未超出2倍以上，一般可以考虑优先减量服用他汀，同时进行其他肝损伤因素的检查，如肝炎、胆道疾病、其他药物影响等。同时，也需要启动保肝治疗措施，并在减量用药后及时复查肝功能。如果肝功能出现好转，可以逐渐恢复中等强度的他汀剂量，并定期进行随访和肝功能监测。
对于出现轻度肌酸激酶水平升高但未超过4倍以上，且没有肌肉不适症状的患者，一般无需停用他汀，但需要暂停过量运动，并适度增加饮水量。在1周后复查肌酸激酶水平，如果有下降或恢复的趋势，可以继续服用中等剂量的他汀。
对于长期服用他汀类药物可能导致血糖升高的担忧，虽然这是一种可能的不良反应，但一般情况下血糖升高并不需要停用他汀。如果血糖轻度升高，可以通过饮食控制、增加运动等方式进行改善，如果有必要，可以考虑使用降糖药物控制血糖。
需要注意的是，他汀类药物带来的心血管保护效益远大于血糖升高的风险，因此患者不应该因为血糖升高而停用他汀类药物。
回到文章开头的病例问题，他汀停用合理吗？当然是不合理!肝功能检测正常，减半也不能停！他汀可以改善动脉内膜代谢、缩小斑块脂质核心以及增加斑块稳定性等，对延缓动脉粥样硬化进程有很大好处。不仅仅关注现在，要着眼于将来，七老八十的时候，不患或轻微动脉粥样硬化的目的，提高生活质量。
参考文献：
1.社区成人血脂管理中国专家共识(2024年)
2.中国血脂管理指南（基层版2024年）
编辑：Potato
