“新四联”药物在HFrEF患者中的应用已在多个心衰指南中得到推荐，其中，β受体阻滞剂可以降低心衰住院和死亡风险，稳定的有适应症的HFrEF患者均应尽早使用，从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量并长期维持（静息心率维持60次/min左右）。
部分心衰患者使用β受体阻滞剂已达目标剂量或最大耐受剂量，静息心率仍高于70次/min，多部国内外的心衰管理指南（如ACC/AHA，ESC，中国心力衰竭诊断和治疗指南等）都推荐伊伐布雷定的应用。
伊发布雷定
伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流(If)，减慢心率。SHIFT研究显示慢性HFrEF患者中，伊伐布雷定使心血管死亡和心衰加重住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。中国亚组分析结果显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低44%。
《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》中根据中国专家的经验：(1)慢性HFrEF起始应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯时，如患者静息心率明显增快(≥80次/分)而患者情况又不允许递增β受体阻滞剂的剂量，此时β受体阻滞剂的剂量可以视为当时状态下的最大耐受剂量，伊伐布雷定可以早期联用，以控制心率和改善心功能，也有利于后续上调β受体阻滞剂的剂量。(2)对于心衰易损期的患者，β受体阻滞剂剂量不能过快上调，联合使用伊伐布雷定可以使患者尽快达到心率管理的目标，也有助于患者尽早进入代偿和稳定状态。(3)急性心衰患者在端坐呼吸缓解、血流动力学状态稳定、并停用静脉利尿剂和血管活性药物后，即进入出院前准备阶段，此时ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯将开始使用，或之前已经使用的患者可以加量，但同样存在患者心率快、β受体阻滞剂不能过快加量的问题，联用伊伐布雷定有利于心率控制，可进一步改善心功能。(4)对于某些不能耐受β受体阻滞剂或不能递增受体阻滞剂剂量的心衰患者，如合并COPD的心衰患者，改用或联用伊伐布雷定可以控制心率、改善症状，同时SHIFT研究亚组分析也证实了伊伐布雷定对于该类人群的预后获益。
1、适应证：有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定，(1)对使用GDMT后β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；(2)心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
2、禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上AVB、治疗前静息心率<60次/min；(2)低血压（血压＜90/50mmHg）；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/房扑；(6)依赖心房起搏；(7)有已知药物过敏史或不良反应；(8)妊娠和哺乳期妇女。
3、应用方法：起始剂量2.5~5mg, 2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量7.5mg，2次/d。
患者发生房颤时，使用伊伐布雷定无法控制心室率。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要减半。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因合并存在低钾血症和心动过缓是发生严重心律失常的危险因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂(如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素)合用。
4、不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。⑴出现闪光现象时一般无需调整剂量，如发生视觉功能恶化，应考虑停药。⑵心率<50次/min 或出现相关症状时应减量或停用。⑶临床研究结果提示伊伐布雷定可能增加房颤风险，治疗期间如患者出现持续房颤，应停药。
参考资料：
1、伊伐布雷定临床与药学实践专家共识
2、伊伐布雷定临床应用中国专家共识
3、中国心力衰竭基层诊断与治疗指南 (2024 年)
4、中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024
