一、临床资料
患者，男，52岁，体检发现食管病变1周。
（二）检查资料
胃镜示距门齿28~30 cm处的食管左侧壁有结节状新生物突起，表面粗糙。
病理示原位腺癌。
胸部CT示（图1）食管中段管壁略微增厚。
图1 胸部CT
二、操作步骤
（一）麻醉、体位、切口选择
全身麻醉，单腔气管插管，双肺通气，患者取仰卧位，肩部垫高使颈后仰，头偏右侧（图2）。
图2 麻醉与体位选择
颈部切口（图3）：左胸锁乳突肌前缘斜切口，长5~6 cm。
图3 颈部切口
腹腔镜路径（图4）：采用五孔法，脐周2 cm穿刺12 mm套管针作为观察孔，右侧锁骨中线脐孔上1 cm水平穿刺12 mm套管针作为主切口，右侧腋前线肋弓下2 cm水平穿刺8 mm套管针作为主切口，左侧腋前线肋弓下2 cm水平穿刺12 mm套管针作为副切口，剑突下水平穿刺8 mm套管针作为副切口。
图4 腹腔镜路径
（二）具体操作步骤
步骤1 从颈部切口探查并游离颈段食管。
步骤2 安装颈部切口保护套。
步骤3 安装颈部密封盖。
步骤4 连接CO2气源，置入胸腔镜、结扎束血管闭合器（ligasure）、纵隔拉钩。纵隔内注入CO2气体，压力维持在12~14 mmHg。
步骤5 从颈部分离胸膜，尽可能最大限度由颈部向下游离食管（注意保护气管膜部、左侧喉返神经、颈内动脉和静脉），探查左侧锁骨上淋巴结及颈部淋巴结。
步骤6 腹腔镜下游离胃过程中暴露和离断胃左血管。
步骤7 腹腔镜下经食管裂孔游离腹段及下端食管。
步骤8 腹腔镜下游离食管及胃，结束后经腹正中取长约7 cm切口。
步骤9 将游离胃经腹部切口取出，用直线切割缝合器制备管状胃。
步骤10 将管状胃提至颈部，与食管进行端侧吻合。
具体图示见图5~图15。
将管状胃提至颈部，与食管进行端侧吻合。
图15 步骤10
三、术后情况
患者无胸部切口，术后疼痛明显降低，术后第1天即可下床活动。纵隔引流管通常引流量较少，但是建议进食1周后再拔除，如果发生晚期瘘入纵隔方便冲洗。
CO2纵隔充气在一定程度上对患者的呼吸和循环有影响，术中应该严密监测血气分析。术中操作时注意保护喉返神经，必要时予以标记。在颈部切口密闭之前，应尽可能地充分游离颈部食管，方便镜下暴露。经纵隔游离食管时，一定要注意避免损伤奇静脉，一旦损伤奇静脉将导致无法控制的出血，术者须立即开胸止血，所以在游离食管右侧时尽量带线牵拉食管，从食管右后路径小心游离。
我们建议经纵隔游离食管时尽量使用双侧能量头绝缘的结扎束血管闭合器，避免能量器械对周围组织造成损伤。
四、讨论
将充气式纵隔镜食管癌切除术应用于食管外科治疗的做法首先由日本学者提出，国内由曹庆东等完成首例报道，这是对传统经胸手术的突破。笔者团队目前已经可常规开展这类手术，并积累了一定的临床经验。该术式所用时间和常规胸腹腔镜联合食管癌根治术相当。
充气式纵隔镜下，通过使用一种特制的拉钩牵拉气管隆突，可以简单而安全地完成淋巴结的清扫。术中充气式纵隔镜手术能完成左侧喉返神经旁淋巴结、主动脉弓旁淋巴结及隆突下淋巴结的清扫。
其局限是经左颈切口难以清扫右喉返神经旁淋巴结，对术前评估可能存在右喉返神经旁淋巴结转移的病例，不推荐行经左颈切口充气式纵隔镜手术。
手术过程中，血药浓度是麻醉检测的重要指标之一。为了保证有良好的操作空间，我们将术中纵隔密闭空间CO2的压力保持在12~14 mmHg，当血液中CO2浓度过高时，将暂停手术。从我们的经验看，这个压力下的术中血液CO2浓度是稳定并且可控的。
充气式纵隔镜手术不经胸腔实施食管的游离，对因心肺功能欠佳而不能耐受的患者，或因全胸腔粘连而不宜经胸腔手术的患者，该术式大大提高了手术安全性。
其不足之处归纳有三：一是如同单孔胸腔镜和单孔腹腔镜手术，单孔充气式纵隔镜手术也难以规避“筷子效应”，术中需要术者和扶镜者不断调整；二是尽管纵隔处于充气状态，但是操作空间仍十分有限，这对术者及手术器械都有更高的要求；三是因为“筷子效应”及有限的操作空间，导致术中镜头易被染污，需要频繁地擦洗。
资讯
b.01.2024.09.11.02
了解AME
