发表偏倚 |《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》新书抢先看

条目14要求描述评估偏倚风险的方法，该条目点明了偏倚风险的具体内容，即数据合成中缺失结果所致偏倚风险。如何理解“数据合成中缺失结果所致偏倚风险”呢？最新发表的《PRISMA 2020解释和阐述：报告系统评价的最新指南和范例》给出了解释：当可用的结果与缺失的结果被报道的机会不均等时，合成结果的客观性就值得商榷了。“由于缺少结果而产生的偏倚”是由“报告偏倚”造成的，例如选择性地不公布和选择性地不报告结果^[1]。在处理因数据缺失而产生的偏倚时，有两种方法：一种是将研究所报告的结局与注册方案中预先指定的结局进行比较，直接明确其是否存在选择性报告的情况；另一种方法则是通过发表偏倚检验来评估提取的数据是否存在缺失的情况（例如漏斗图、Egger检验和Begg检验）。在本部分中，我们仅详细介绍发表偏倚的撰写方法，关于报告偏倚的相关内容会在本书第十章第二节中介绍。

二、发表偏倚

（一）背景

发表偏倚是指在论文发表过程中，研究人员、评审专家与杂志编辑更倾向于发表有统计学意义的阳性结果，因此导致了阳性结果的文章比阴性结果的文章更容易发表。理想的状况是，每一项研究获得发表的机会应该是均等的，但发表偏倚的存在使得每篇论文被发表的机会并不均等^[2]。忽视发表偏倚的存在会影响研究结论的公正性、客观性和科学性。此外，还会造成不必要的人力、物力、财力的浪费。因此，发表偏倚的检验是十分必要的。

（二）统计学原理

最常见的识别发表性偏倚的方法是漏斗图^[3]。漏斗图假设效应量估计值的精度随着样本量的增加而逐渐增加，其可信区间的宽度随精度的增加而逐渐变窄，最后趋近于点状，其形状类似一个对称的倒置漏斗，故称漏斗图。样本量小的研究数量多、精度低，主要分布在漏斗图的底部，呈左右对称排列；样本量大的研究精度高，分布在漏斗图的顶部且向中间集中。当存在发表偏倚时，纳入研究的效应量在漏斗图上的分布会呈现偏态分布。目前发表偏倚的定量分析方法比较多，主要有秩相关分析法、回归分析法、剪补法等。秩相关检验方法是由Begg和Mazumdar提出的，核心原理是检验效应量估计值与其方差（或者是标准误）的相关关系。回归分析法是由Begg等人提出的，核心原理是效应量与其对应标准误的线性加权回归分析。剪补法则适用于Meta分析纳入的原始研究数量少于20项的Meta分析。

三、示例^[4]

这是一篇发表在ACS上的关于缺血性心脏病机械性并发症（乳头肌破裂、左心室破裂和梗死后室间隔缺损）的系统评价和Meta分析。与前述案例相同，本文对偏倚风险的描述也分布在方法、结果、讨论部分。下面我们分别从原文的方法、结果和讨论三个部分进行梳理。

“Publication bias was assessed through visual inspection and statistical analysis of funnel plots. Statistical analysis of funnel plot asymmetry was conducted using Egger’s regression test. Regression analysis of plot asymmetry was only conducted in instances where more than 10 studies were analysed. In the event of significant publication bias , Duval and Tweedie’s trim-and-fill method was applied to correct for publication and small study bias.”

此段来自于文章方法部分的最后一节——偏倚和个别研究影响评估。笔者认为这种布局方式有些欠妥，发表偏倚的描述最好独立成段，这样更便于读者阅读。有些文章也会将发表偏倚检验放在统计分析部分，这也未尝不可。这段话的第一句和第二句分别介绍了文章的发表偏倚检测方法：漏斗图与Egger检验。第三句说明了执行漏斗图与Egger检验需要对10项以上的研究进行分析。第四句介绍了发表偏倚存在时采用剪补法校正偏倚。行文逻辑大致为：先介绍发表偏倚的检验方法，再介绍发表偏倚的适用条件，最后提出存在发表偏倚时的处理方法。

“All 25 studies reported outcomes on mortality. There were 174 deaths in 428 patients. The proportion of patients experiencing early mortality was 37.5% ( 95%CI : 29.0–46.8 , I² = 65% ) . On influence analysis , no studies were found to have excessive influence on outcome or between study heterogeneity. There was a suggestion of publication bias with an over-representation of patients experiencing low mortality on visual inspection of funnel plot ( Figure S2A ) . Funnel plot asymmetry was statistically significant on Egger’s test ( P = 0.037 ) . Duval and Tweedie trim-and-fill method to correct for possible publication bias revealed an estimated proportion of patients experiencing early mortality of 53.3% ( 95%CI :42.7–63.5 , I² = 79.5% ), with an additional 10 imputed studies ( Figure S2B ) .” “Procedural success was reliably reported in 21 studies ( 42-47 , 50 , 52-56 , 58-66 ) . There were 43 failed procedures in 314 patients. The proportion of failed procedures was 15.9% ( 95%CI : 12.0–20.8 ,I² = 0 ) . There was no evidence of publication bias on visual inspection of funnel plots ( Egger’s regression test , P = 0.41 ) . Presence of post-procedural shunt was reported in 15 studies ( 43 , 45 , 46 , 50 , 53 , 54 , 56-58 , 61-66 ) . 21 out of 225 patients demonstrated a moderate or severe shunt at the time of discharge. The proportion of patients with a moderate or severe shunt was 13.8% ( 95%CI : 9.3–19.8 , I² = 0 ) . There were no overly influential studies. There was asymmetry evident on visual inspection of forest plots which was found to be significant on Egger’s regression test ( P = 0.001 ) ( Figure S3A ) . Trim-and-fill suggested the proportion of patients with a significant trans-septal shunt would be 18.2% ( 95%CI : 11.6–27.3 ) after correction of publication bias , with 6 additional imputed studies ( trim-and-fill funnel plot , Figure S3B ) .”

第一段和第二段虽然都出现在结果部分，但侧重点不同。第一段是关于死亡的结果汇总，第二段则是关于手术结果的汇总。这提示我们，在撰写发表偏倚检测结果时，如涉及多个结局，应分开阐述不同结局的发表偏倚，便于读者阅读与理解。括号部分给出了漏斗图对应的附件位置。第一段第一句和第二句给出了报告死亡结果的研究的数量及死亡总人数。第三句说明了25项研究早期死亡率的汇总结果，为37.5%（95%CI：29.0~46.8，I²=65%）。第四句说明了敏感性分析的结果。第五句说明通过漏斗发现一项研究的死亡率极低。第六句顺势给出了Egger检验的结果，结果显示P<0.05表明存在发表偏倚。第七句说明了在执行剪补法后，早期死亡率变为53.3%（95%CI：2 42.7~63.5，I²=79.5%）。这一片段行文逻辑与方法部分的介绍一致。先给出在发表偏倚检验之前的早期死亡率，随后介绍了不同发表偏倚检验方法的结果，两个方法都表明存在发表偏倚。由于存在发表偏倚，于是使用剪补法校正，并给出了执行剪补法后的早期死亡率。第二段第一句和第二句说明21项研究报告了手术失败情况。第三句给出了具体的手术失败率为15.9%（95%CI：12.0~20.8，I²=0）。第四句报告了漏斗图检测与Egger检验的结果，均表明不存在发表偏倚，因此无须校正。第五句和第六句说明了15项研究术后发生中、重度引流的合并结果，为13.8%（95%CI：2 9.3~19.8，I²=0）。第七句报告了敏感性分析的结果。第八句说明经过漏斗图和Egger检验后存在发表偏倚，紧接着在第九句中报告了剪补法矫正之后的患病率为18.2%（95%CI：11.6~27.3）。本段的行文逻辑与第一段类似，都是先介绍发表偏倚检验之前的合并率，随后进行发表偏倚检验，如果存在发表偏倚则采用剪补法校正，随后给出校正之后的合并率。

“There are several important limitations with this analysis. All studies are of at least a moderate risk bias due to the small study size , retrospective analysis , absence of randomisation and implicit selection bias. There will be a substantial element of publication bias as well. However , this is an emerging field of technologies that is likely to expand with increased experience of all transcatheter and percutaneous interventions.”

该段为讨论部分关于局限性的描述。虽然发表偏倚经过剪补法校正之后有所改善，但是经过剪补法校正的结果并不是研究的最初结果，对其解释还需要慎重。这也是很多作者在写文章局限性时的惯用套路。值得注意的是，虽然我们在局限性部分提到了研究存在发表偏倚，但是文章局限性部分的撰写工作并没有结束。还需要为编辑和读者解释两个关键的问题：我们如何在存在发表偏倚的情况下解决这一问题？我们未来的研究方向是什么？正如作者最后一句所言，这是一个新兴的技术领域，随着所有经导管和经皮干预经验的增加，发表偏倚可能会增大。

四、撰写策略

方法部分的写作大致分为3个步骤，首先需要明确说明发表偏倚的检验方法（可以是多个方法同时使用），然后根据不同的发表偏倚检验方法说明不同检验的适用条件，紧接着需要提出解决发表偏倚的方法，可以运用统计学方法，如案例中提到的剪补法，也可以手动检索文献或查找未发表的文献以补充数据资源。

结果部分的写作大致分为4个步骤。首先，需要明确说明纳入研究的数量及其他信息，给出研究数量是为了判断其是否满足发表偏倚的检验条件。其次，报告已纳入的所有数据的合并结果，这一部分尤为重要，可以让读者更直观地看出发表偏倚校正前后数据合并结果的变化。再次，报告发表偏倚检验结果，如存在统计学差异，需要给出具体的P值，漏斗图则是报告是否存在不对称情况，并提供图片。最后，根据发表偏倚检验结果说明是否需要校正，如需要，则报告发表偏倚校正后的合并结果。

讨论部分相对而言较为简单，如果不存在发表偏倚则无须说明。如果存在发表偏倚则须明确说明，并给出相应解释和可能的解决办法。

（闫磊，王斌）

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