在本书正式出版发售之际，AME科研时间特推送图书内容以飨读者。今天分享的是“敏感性分析 ”。
二、敏感性分析介绍
众所周知，Meta分析的本质是采用统计学方法对已有的单个研究的结果进行合并，因此，单个研究结果的变化或多或少都会对Meta分析的结果产生影响，进而影响合并效应量的稳定性。敏感性分析是对Meta分析结果稳健性进行评价的一种方法。其原理是逐一剔除某一个或某一类研究，之后再进行效应量合并，观察合并效应量的变化程度，进而推断Meta分析结果的稳健程度[1]。常见的方法是剔除某些低质量的、明显存在方法学异质性的或临床异质性的研究，再进行合并分析，并对比剔除前后的合并效应量，探讨剔除某些研究对合并效应量的影响。若剔除某些研究后合并效应量未发生明显变化，则表明Meta分析的结果比较稳健；反之，则提示Meta分析结果的稳定性较差，在解释结果和做出结论时需要慎重。
三、示例
条目13f的撰写相对来说较为简单，撰写过程中需要在方法部分明确是否在数据合并之后开展了敏感性分析，在结果部分通过图片或表格的方式展示敏感性分析结果，在讨论部分对敏感性分析结果进行解读。在PRISMA 2020版声明发表之前，有许多系统评价/Meta分析并未开展敏感性分析，这是不严谨的。如前所述，敏感性分析的目的是检验数据合并结果的稳定性和可靠性。不进行敏感性分析，就无法明确Meta分析结果的稳健性，自然也就谈不上研究结果对临床实践的指导价值了。
我们先通过两篇文章的部分选段来梳理系统评价/Meta分析类论文敏感性分析部分的写作模式。
示例1[2]
这是一篇发表在ACS上的关于混合与传统足弓修复的长期生存率的系统评价和Meta分析，圆括号内的数字表示参考文献序号。列举的三个片段分别来自该文的方法、结果与讨论部分。
“Publication bias was examined with funnel plots and also by Egger’s tests. Heterogeneity amongst studies were assessed using the I2 statistic. Potential sources of heterogeneity were explored , including with the aid of an L’Abbe plot , Baujat plot and a leave-one-out sensitivity analysis conducted to identify studies contributing most to heterogeneity ( assessed as I2 ) and inconsistency of effect measure ( 25 ) . Meta-regression was performed using median year of patient recruitment to examine temporal influences on potential heterogeneities of results.”
这一片段在整个方法部分下设的统计学分析小节的倒数第二段。在PRISMA 2020版声明中，敏感性分析是数据合成相关报告条目中的最后一个条目。由于敏感性分析必须在数据已经合并完成之后才能开展，所以将敏感性分析的描述放在这一位置是较为合适的。本部分第三句话的前半部分讲述如何分析异质性，后半部分明确提出通过“逐一剔除法”对异质性来源进行探索。这种写法不仅直截了当地说明了敏感性分析的意义，同时还说明了敏感性分析的方法（逐一剔除法）。需要注意的是，敏感性分析确实可以用来探讨异质性来源，但这并不是敏感性分析最重要的作用，其最重要的作用依旧是检验结果的稳定性。
“Meta-analysis of proportions revealed that there was significant heterogeneity for most postoperative outcomes. However, I2 CIs ( 32 ) were often wide and sensitivity analysis demonstrated individual studies often exerted a disproportionate effect on overall/point heterogeneity [early mortality ( 19 ) , transient ischaemic attack ( 7 ) , acute kidney injury ( 7 ) , prolonged ventilation ( 20 ) ].”
第二个片段出现在文章结果部分。第一句介绍了异质性较大这一客观结果，紧接着顺理成章地说明了敏感性分析的结果并在括号部分给出了具体的不良反应与参考文献。这一部分的文字虽然较少，但是却有着承上启下的重要作用。一方面与方法部分的敏感性分析形成了呼应，另一方面又为讨论部分详细介绍异质性来源做了重要铺垫。
“While the present results agree with findings from similar analyses ( 11,35 ) , it is worth noting the significant degree of heterogeneity seen across almost all results. The I2 CIs were often wide and sensitivity analysis revealed heterogeneity was often largely contributed to by a minority of studies ( 7,19,20 ) . We believe there are several key areas that contribute to this. Firstly, a lack of consensus on procedural definitions makes between-study comparisons problematic ( 7 ) . Some studies include frozen elephant trunk under CTAR and classify hybrid procedures as only hybrid type Ⅰ and Ⅱ( 7 ) . Others classify procedures where access to the aortic arch is purely endovascular ( and supra aortic vessels are bypassed via a subclavicular incision ) as hybrid ( 36-38 ) . These broad definitions for conventional repair and hybrid repair may be an additional source of heterogeneity and effect attenuation—for example, one type of hybrid procedure may have a much higher risk of stroke than another hybrid procedure but the net effect is lost in pooling ( 21 ) .”
最后这个片段出自讨论部分。第一句说明了分析所得的结果与之前的研究类似，随后话锋一转，说明了纳入的研究在多个结局上存在显著异质性。第二句说明了I2的置信区间较宽，经过敏感性分析之后发现异质性可能来源于少数研究，并添加了相应的引文，便于读者查看。从第三句开始，作者对异质性来源提出了具体的解释与推测。第四句到第六句作者将异质性来源归结于不同研究对某些专业问题的定义缺乏共识。如部分研究将冰冻象鼻技术归为cTAR，而有的研究则将其纳入Ⅰ型和Ⅱ型杂交，其他研究则将进入主动脉弓的手术归类为混合手术。第七句介绍了异质性来源的另一种可能，即对传统修复和混合修复的定义过于宽泛，并给出了具体的示例，即一种类型的混合修复可能比另一种混合修复具有更高的脑卒中风险，但净影响在合并中就会消失。段落的大致结构为总分总结构：先说明研究结果之间存在显著异质性，随后开展敏感性分析证实了异质性可能是由部分研究造成的，紧接着对异质性的可能来源做出解释与讨论。
示例2[3]
与示例1不同，示例2没有在方法和结论部分详细介绍有关敏感性分析的内容，但却在结论部分详细为读者展示了敏感性分析的具体操作。
“Following sensitivity analysis , Pineda et al. was excluded from meta-analysis of AKI due to its significantly high rate , which was not representative of the current patient cohort. This may be attributable to the high rate of comorbidities in their patient cohort compared to other studies in the systematic review , including 84% of patients with hypertension and 46% of patients with diabetes mellitus ( 15 , 16 , 29 , 30 , 32 ) . The rate of coronary obstruction ( 0.1% ) reported in this systematic review was lower than previously published rates ( 0.5%–1.6% ) ( 49 , 52 , 53 , 56 ) . Yoon et al. reported no coronary obstructions in 1 , 034 patients , and while this significantly impacted the data following sensitivity analysis , the study contributed more than half of the patients included in this systematic review and was included for meta-analysis ( 30 ) .”
第一句话说明在进行敏感性分析之后，由于Pineda等人的文章报告患病率异常，故将其在数据合并中剔除。从这里我们可以看出敏感性分析的另一个重要作用——寻找数据中的异常值。第二句尝试对该研究数据异常的可能原因做出解释，作者认为数据异常的原因可能是Pineda等人纳入的研究对象的并发症发生率较高。第三句话提到了该研究所报告的冠状动脉阻塞率低于之前发表的其他研究。这一句话看似莫名其妙且与敏感性分析毫无关联，实则是为下一句话做铺垫。紧接着作者介绍了Yoon等人的研究所报告的冠状动脉阻塞患病率为0，这可能导致了冠状动脉阻塞患病率的合并结果低于之前的研究。如此异常的患病率为什么不像Pineda等人的研究一样剔除呢？作者以“while”为转折介绍了缘由：因为该研究纳入的受试对象占整个系统评价人数的一半，所以并没有将其排除在外。从这里可以看出，在敏感性分析中，相关研究的去与存，需要根据具体情况进行取舍，作者只需要在文章中给出适当的理由即可。
四、撰写策略
PRISMA声明对系统评价和Meta分析类论文的敏感性分析的要求：敏感性分析的目的是评价合并结果稳定性，作者在撰写论文时应开门见山地交代这一目的。从两个案例中我们可以看出，敏感性分析部分并无固定的写作轮廓。笔者建议，在撰写敏感性分析相关内容时，需要在方法、结果和讨论部分进行介绍或讨论。论文的写作讲究逻辑，如果仅在某一部分涉及敏感性分析，会使文章在内容上无法形成前后呼应，增大被拒稿的可能性。在方法部分，作者可以阐述敏感性分析的具体方法；在结果部分，作者需要写明敏感性分析中对不同文章取舍的原则，并说明敏感性分析的结果；在讨论部分，可以对异质性来源进行解释与推测。这样我们才能形成一个逻辑完整、前后呼应的敏感性分析写作方案。
（樊子娟，邢丹）
[1] 张世洪. Meta分析应合理设置亚组分析与敏感性分析以准确解释结果[J]. 中国现代神经疾病杂志，2016，16(1)：1-2.
[2] Chakos A，Jbara D，Yan T D，et al. Long-term survival and related outcomes for hybrid versus traditional arch repair—a meta-analysis[J]. Ann Cardiothorac Surg，2018，7(3)：319-327.
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b.02.2024.08.23.02
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