单孔充气式纵隔镜下食管拔脱术｜《胸外科单孔腔镜手术学》图书连载

患者，男，64岁，因吞咽困难6个月入院。患者既往有高血压病、慢性阻塞性肺疾病。吸烟20支/天，吸烟40年，术前戒烟1周。胃镜检查示距门齿25~28 cm处可见新生物，胃镜无法通过。病理结果为鳞状细胞癌。

（二）检查资料

胸部CT示食管肿瘤位于气管隆突水平，管壁明显增厚、约1.5 cm，与胸主动脉分界不清（图1）。

图1 胸部CT

二、操作步骤

（一）麻醉、体位、切口选择

全身麻醉，单腔气管插管。患者取仰卧位，肩部垫高，头尽量后仰，两手臂向内下方收，使锁骨外展，使胸廓入口空间更大，便于颈部操作。因肝脏会影响腹腔操作，因此腹部左侧垫高。腹部所有切口均在腹正中线左侧。颈部切口分别位于两侧胸锁乳突肌前缘。颈部及腹部各切口位置见图2。

1.左侧胸锁乳突肌前缘做4 cm切口；2.右侧胸锁乳突肌前缘做1 cm切口；3.主刀左手切口；4.主刀左手切口；5.观察孔；6.助手右手切口；7.助手左手切口。

图2 颈部及腹部各切口位置

（二）具体操作步骤

手术顺序：先在腹腔镜下游离胃及食管中下段，然后再从颈部游离食管上段。

步骤1 腹腔操作，从胃大弯侧开始，游离胃大网膜，离断胃短血管。然后向内侧游离膈肌脚表面的结缔组织。显露左侧膈肌脚肌层组织，以降低膈肌脚的张力。从腹主动脉前上方游离脂肪组织，显露左右膈肌脚交汇处，然后顺利进入后纵隔食管后侧。沿降主动脉表面游离食管后侧壁，尽量向气管隆突方向游离，注意防止损伤奇静脉。

游离食管左侧壁时，尽量靠近左侧纵隔胸膜，一直游离至左侧主支气管。离断左侧膈肌脚2~3 cm可显露纵隔，如果切开过多可能进入左侧胸腔。这一侧膈肌脚没有与心包相邻，比较安全。从左侧继续游离食管前侧壁至隆突下，可见隆突下淋巴结。此处游离靠近心包壁，可以清除脂肪组织及附近的淋巴结。将胃向腹腔左侧推，显露胃小网膜，切开小网膜至食管裂孔处，此时可以清楚地看到右侧的膈肌脚，顺膈肌脚游离进入纵隔。助手牵拉食管，主刀左手用器械牵拉右侧膈肌，分离食管右侧壁及相邻组织的淋巴结。游离可达右主支气管，以隆突及右主支气管旁的淋巴结为标志。此时可以从多个方向游离隆突下淋巴结。游离食管右侧壁时，纵隔胸膜容易破裂，此时可以尽量往上游离，显露奇静脉弓，游离回到纵隔胸膜内，以免颈部游离时与腹腔游离不在一个层面，增加颈部操作难度。

食管中下段游离完成后，离断胃左血管。如果提前离断胃左血管，会增加经腹腔游离下段食管的难度。因为在牵拉下段食管时使用肠钳推挤下方食管及胃，如果此时胃左血管离断，整个胃及下段食管就会悬空，失去支撑，推挤食管就会松弛，失去显露效果。如果离断胃左血管后，还需游离食管，只能用肠钳夹住下段食管进行牵拉，此时可能损伤食管，引起食管出血，而且调控方向困难，显露很差。从腹腔游离下段食管，需尽量游离显露隆突下淋巴结、左右主支气管、奇静脉弓，这样经颈部游离食管就相对容易。腹腔部分操作完后，用3-0倒齿线缝合切开的膈肌，重建食管裂孔。

将正中线的两切口之间的连接处切开，形成一小切口，进入腹腔。将胃小弯侧胃壁提拉至腹腔外。在胃小弯侧缝一荷包线，切开中间胃壁，将事先放置的胃管从此牵拉出来。然后将另一根胃管作为牵引管缝合，与事先安置的胃管相连接。巡回护士退胃管，使作为牵引管的胃管经胃小弯切口逆行进入食管，进入深度为35~40 cm，大概在食管颈部位置。

步骤2 颈部操作，颈部切口见图2的第1、2切口位置。左侧切口位于左侧胸锁乳突肌前缘4 cm，右侧切口位于右侧胸锁乳突肌前缘1 cm。左侧切口逐层切开皮肤皮下层及肌层。沿颈动脉内侧显露颈段食管，游离颈段食管，尽量往胸廓内分离，注意保护左侧喉返神经。然后在胸廓入口处食管缝一荷包线，在荷包线靠食管入口端切断食管。此时可见作为牵引管的胃管，将荷包线与牵引管缝合，从胃小弯侧轻轻牵拉牵引管。胃侧端食管内翻进食管腔内，上纵隔气管后方形成腔隙。对右侧切口，术者应钝性分离至气管后方腔隙内，且应先放入5 cm穿刺鞘，然后在左侧切口处放置单孔充气式切口保护套，用外科手套自制的切口保护套更便于颈部器械操作。CO₂充气压力维持在12 mmHg。这样可在上纵隔形成一个较大空间。

右侧套管针放入超声刀，左侧切口可以放入摄像头和吸引器。摄像头朝向上方30°。CO₂气体流量调至20 L/min以上，这样吸引器可以一直敞开，可以随时排出烟雾，保持整个术野清晰。吸引器作为一个拉钩可帮助显露。大多数情况下，超声刀和吸引器就可以完成上纵隔所有操作。如果显露不好，左侧切口可以再放入一个器械用于抬起气管，方便显露食管周围结构。游离上纵隔食管时，靠近周围正常组织游离。左喉返神经旁淋巴结、右侧气管食管沟的淋巴结，以及隆突下淋巴结均可以与食管一起游离。注意不要损伤胸导管。游离一定长度食管后，可轻轻牵拉从腹腔出来的牵引管，已经游离的食管将被卷入食管腔内，扩大术野。注意不要用力牵拉牵引管，如果牵拉过度，食管与纵隔周围组织的分界会显示不清楚，反而会增加手术难度。

左侧喉返神经分离可以一直分离至神经反折处，同时游离第5组淋巴结，显露主肺动脉窗、左肺动脉主干及左主支气管。右侧喉返神经游离可以看到右侧锁骨下动脉、右侧迷走神经及喉返神经反折处。食管右侧游离时，注意避免损伤支气管动脉及奇静脉。游离食管背侧时，要小心避免损伤胸导管。如果胸导管受损，可以夹住下方的胸导管断端，且顺序不可弄错。

上纵隔游离至与腹腔相通后，从腹部小切口牵拉出胃、近端食管及相应受侵犯的部分食管，制备管状胃，宽度约2.5 cm。用直线切割缝合器制备管状胃后，全层缝合加固，不包埋胃切缘。从左侧颈部切口向腹部放一根带导丝的胃管（或者胸腔引流管）作为牵引管，将牵引管头端牵拉出腹腔切口，将制备的管状胃末端缝合至牵引管上。同时，缝上一根纵隔引流管。经纵隔食管床从左侧颈部切口处牵拉出管状胃，与食管远端吻合。如果吻合不可靠，可在右侧颈部切口放置一根纵隔引流管。由于这种方法使得颈部食管保留较短，所以用重庆大学附属肿瘤医院的吻合方法（“江氏吻合术”）比较容易，其不需要很长的食管，可以在颈部深处完成吻合。

具体图示见图3~图10。

左右膈肌脚交汇处。

图3 步骤1（1）

游离食管左侧壁。

图5 步骤1（3）

游离食管右侧壁。

图6 步骤1（4）

已经游离的食管内翻卷入食管腔内。

图7 步骤2（1）

左喉返神经显露。

图8 步骤2（2）

右喉返神经显露。

图9 步骤2（3）

胸导管及奇静脉、支气管动脉显露。

图10 步骤2（4）

三、术后情况

由于该术式未经过胸腔，也未行胸腔闭式引流，因此它对患者肺影响小。患者术后不需要进重症监护病房。该手术常会出现左右侧胸膜腔破裂，但术后不需要放置胸腔闭式引流管。我们开展该手术5年来，未发生1例术后需要安置胸腔闭式引流管的手术。术后处理同其他食管癌手术，加强营养，手术当晚即可以下床活动，术后第2天可以开始胃管流质饮食。

四、讨论

经纵隔食管癌手术，往往不能像经胸腔手术那样看到食管癌全貌，视野很局限，因此选择病例很重要，应选择早期没有外侵的病例。靠近隆突部位的病灶，游离食管组织比较困难。对肿块较大的病例，尽量避免使用该术式。如果肿瘤有外侵，这种术式可能存在损伤血管风险，而且不能完整切除肿瘤，手术中转开胸也比较困难。

经纵隔手术由于是在一个狭窄的手术视野内操作，光线较暗，如果出血，整个视野会更暗，因此对腔镜的清晰度要求高。3D腔镜对腹腔操作很有帮助。由于操作空间小，用马里兰刀更安全、容易，但费用高，我们很少使用，一般是用超声刀手术。只要仔细操作，超声刀仍然安全。

腹腔操作，先从膈肌脚交汇处进入纵隔，此处很容易找到食管周围间隙。每一侧的游离都尽量向隆突水平，避免反复翻转牵拉食管，以减少操作。选择切开左上方膈肌，因为此处不但安全，而且能更好地显露隆突及左侧主支气管。

隆突水平是操作难点，若从腹腔侧操作，隆突下淋巴结与心包粘连尽量分离，这使得从颈部游离隆突下淋巴结更容易。术中要注意保护喉返神经。最初开展该手术时，喉返神经损伤、声音嘶哑的并发症发生较多，可能与我们使用的超声刀的热损伤有关。

纵隔其实没有腔隙。最早的经纵隔食管癌手术，采用的是纵隔镜手术游离食管，操作非常困难，只有少数病例报道，没有被大家接受。Fujiwara等创建的充气式纵隔镜方法，在纵隔中充入CO₂，使纵隔有了空间。但是由于食管占据大部分纵隔空间，因此手术视野很窄，操作仍然困难，而且需要特殊器械。

我们于2015年创建的手术方法，与Fujiwara的方法有3点不同。①我们的手术方法采用颈部切断食管、牵拉断端食管、食管内翻，能充分显露上纵隔空间。②我们选择从两侧颈部切口入路，使手术操作更容易，可以比较容易地骨骼化左右喉返神经，清除上纵隔淋巴结；我们的经纵隔手术方法清除左喉返神经旁淋巴结及第5组淋巴结时比经胸腔入路更容易。③我们采用左侧膈肌切口，使经腹腔游离食管更轻松。

经纵隔食管癌手术是对经胸腔入路手术的一种很好的补充，能够解决一些不能经胸腔入路的食管癌手术。但目前的操作体验不如经胸腔手术，还不能完全代替经胸腔入路的手术，还需要积累更多经验。

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