一切技术都应服务于治愈率的提升——名医“开麦”，共议肺癌治疗策略

学术 2024-09-09 17:40 北京

“胸外名医开放麦”旨在搭建起思想交流与碰撞的平台，实现文字之上的对话交流，以期促进胸外科的开拓创新精神薪火相传，为学科发展提供生生不息的动力。

7月29日，“胸外名医开放麦”线上顺利召开。天津医科大学肿瘤医院外科教研室主任、天津市肺癌诊治中心主任王长利教授在线“开麦”，与22位中青年专家展开对话，分享本中心临床研究与学科发展经验，解答中青年专家在肺癌临床诊疗、学科发展、科研开展等方面的困惑与疑问。在这场形式新颖、别开生面的对话中，王长利教授将自己多年的临床经验、对学科发展的独到见解，毫无保留地分享给每一位中青年专家。2个多小时高密度信息量，不仅让大家收获了知识，更启迪了思维。

“一切技术都应服务于治愈率的提升。”交流中，王长利教授始终传达着这一理念，而这也是其带领团队在胸外科深耕几十年一贯秉持的原则。“我们所开展的各项临床研究，对外科技术的探索，都应以提高肺癌治愈率为目标。否则，再好的技术和研究也是没有生命力、没有价值的。”

图1. 与会专家一览（按发言顺序排序）

王长利：NSCLC外科手术及围手术期综合治疗探索

图2. 王长利教授进行“临床研究与学科发展”主题分享

在主讲环节中，王长利教授分享了团队几十年在临床研究与学科发展中所做的工作与经验感想。他指出，尽管人们在肺癌外科治疗中进行了不断的探索与改进，但ⅠB~ⅢA期患者的预后仍较差，5年生存率不容乐观，需要综合治疗来提高患者的生存预后。

为了提高患者生存率，王长利教授团队在淋巴结清扫、术后辅助治疗和术前新辅助治疗中开展了诸多研究。

从2002年开始，团队便进行了淋巴结清扫的探索工作，发现淋巴结清扫个数是影响Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）预后的独立因素，系统性淋巴结清扫能够显著提升I期患者5年生存率，结果发表在《中华心血管外科杂志》上。淋巴结清扫中一项标志性的工作是对左侧第四组（4L）淋巴结进行清扫，研究显示显著提高了患者5年生存率，相关成果在肿瘤学权威杂志J Clin Oncol上发表。

在术后辅助治疗中，于2010年开展了EVAN研究，探索术后辅助靶向治疗的疗效。对于新辅助免疫治疗，团队参与了NSCLC免疫新辅助Ⅲ期研究CheckMate-816研究，王长利教授担任中国区主要研究者（PI）。此外，天津医科大学肿瘤医院作为主PI单位参与围术期免疫全程治疗的RATIONALE-315研究。

在疗效预测中，还对三级淋巴结构的成熟度和丰度、循环肿瘤基因（ctDNA）、微小残留病灶（MRD）等进行了研究探索。

在最后总结中，王教授特别提到，我们开展临床研究、探索的目标，就是想方设法提高肺癌的治愈率，让患者有更好的预后，这才是临床医生工作的价值和意义。

图3. 互动交流环节由天津市肿瘤医院岳东升教授主持

开放麦-有问必答

（注：为便于读者阅读，以下问答根据内容关联性，进行了部分整合）

议题1：围术期治疗的最佳策略

向旭东：NSCLC术后辅助治疗EVAN研究用药2年，ADAURA研究用药3年，您对这两个研究设计用药时间如何评价？对EGFR阳性NSCLC术后辅助治疗，您更推荐先化疗再进行靶向治疗，还是直接靶向治疗？治疗时间多久为宜？

王长利：EVAN研究用药2年是出于两点考虑：一，研究入组的是ⅢA期患者，该分期患者的无病生存期（DFS）为22个月，因此要覆盖这个时间。二，用药时长要超过靶向药的平均耐药时间，在晚期患者中，厄洛替尼的平均耐药时间是14个月，因而EVAN研究设计用药时长超过14个月，这样大部分患者就能覆盖了。而ADAURA研究所用的奥希替尼在晚期患者中平均耐药时间是19～21个月，并且ADAURA研究纳入的人群中包含IB期患者，因而研究时长为3年也是有一定道理的。

关于辅助治疗模式，建议直接进行靶向治疗。EVAN研究显示，厄洛替尼可使ⅢA期患者的5年生存率达到84.8%，实现了很好的生存。此外，ADAURA研究亚组分析显示，加用化疗并未明显改善患者生存。无论是从临床实践还是研究来看，都建议直接进行靶向辅助治疗，没必要加用化疗。

高阳：哪种围术期免疫治疗方案更优？新辅助及辅助免疫治疗最佳周期是多久？

朱江：对于新辅助+辅助治疗这种“夹心饼干”式治疗模式目前有很多临床研究。请问术前经新辅助治疗达到pCR的局部晚期肺癌患者，是否需要继续做免疫辅助治疗，治疗周期是多久？

王长利：具体采用哪种围手术期免疫治疗方案，是个比较棘手的问题。鉴于IMpower010和KEYNOTE-091这两个术后免疫辅助研究得出不同结果，我认为“一个研究一个结果，术后辅助不能套用”。

我们在设计相关研究时，术前采用了3~4个周期，因为临床上患者情况复杂，设计试验时也应考虑患者的实际情况。对于肿瘤负荷大、身体状况和依从性都很好的患者，4个周期的治疗效果会更好。

没有达到pCR的患者，术后辅助用药1年。对于达到pCR的患者，如今临床上越来越多见，这也是免疫治疗带来的惊喜。但达到pCR后仍存在一定的复发风险。研究显示，达到pCR 3年后，1/4~1/3的患者复发，继续做辅助治疗可能会带来获益。KEYNOTE-671研究亚组分析显示，达到pCR后是否继续辅助治疗结果存在差异。此外，对于pCR的评判全国存在很大差异，病理评估不充分可能会高估pCR结果，因而有必要进行辅助治疗。综合以上考虑，推荐术后达到pCR的患者继续做辅助治疗，尤其是术前有淋巴结转移的患者，可进一步提升获益。没有淋巴结转移的病灶，也可以参考MRD检测的结果。

朱超男：术后辅助免疫用药需要维持多久？晚期患者中，免疫用药满两年后，是否需要持续用药？

王长利：根据现有研究，术后辅助免疫用药1年时间是证据最多的，延长用药时长是否有获益，尚缺乏相应数据。根据晚期肺癌患者的用药经验，延长术后辅助免疫用药时长，对于提高生存率的作用可能有限。对于晚期患者用药，还是根据现有临床试验的时间，用药1年或2年。此外，还要综合评估患者的依从性及不良反应，若依从性好、不良反应不大，可适当延长用药时间，但不建议一直用下去。

张军：ⅠA期患者有高危因素，存在敏感突变，是否需要术后辅助靶向治疗？如果患者存在敏感突变，又有PD-L1高表达，应采取何种术后辅助治疗策略？

王长利：现有国内外指南中，并未对有高危因素的ⅠA期患者作出辅助治疗的推荐，相关证据不足。临床中如果做治疗，一定要特别慎重，与患者及家属进行充分的沟通。

对于既存在敏感突变，又有PD-L1高表达的患者，要先辅助靶向治疗。因为从现有证据看，有突变的患者用免疫药疗效不佳，所以将靶向药放在前面，等疾病进展后再用免疫药。

姚圣：胸外科治疗追求的是患者的长期生存和更好的生活质量，对于术前需要新辅助的肺癌患者，基因检测有敏感突变，术前您会选择化疗加免疫还是靶向治疗，您觉得二者对手术影响有什么不同？

王长利：对于有基因突变阳性和PD-L1高表达的，优先进行靶向治疗。我们看到大多数患者靶向药真正发挥作用至少要4周的时间，因此用药建议至少6周。对于多发病灶，新辅助靶向治疗后若还有个别病灶未消退，建议进行手术、放疗等局部干预。

两种辅助手段对手术的影响差别不大。新辅助免疫治疗较靶向治疗的pCR率高一些，但我个人感觉两种方式没有增加手术本身的难度。

姚继方：新辅助治疗后的切除范围是否可以缩小？

王长利：新辅助治疗后一些病灶实现缩小，对于病灶缩小后的切除范围，我个人认为要基本上按照治疗前的平面去做，以减少遗漏。如果手术比较棘手，可以适当缩小手术范围，但术中要在残留危险性高的区域，多做几次术中冰冻病理，以保障切缘阴性。

卢国杰：大约20%的Ⅰ期患者和高达50%的Ⅲ期患者在完全切除后出现局部复发。男性比女性更容易出现肿瘤复发。那么到底有没有办法解决术后复发的问题，或者怎么才能让复发来得“慢一些”？

王长利：当前所做的围手术期治疗便是针对术后复发的。无论是Ⅰ期患者还是Ⅲ期患者，关键要筛选出能够获益的优势人群，针对这些人进行围术期治疗。例如，对于有基因突变的，可应用靶向治疗，对PD-L1高表达的患者，可应用免疫治疗。

议题2：肺小结节与肺癌的综合治疗

侯予龙：医生对外科技术、靶向治疗、免疫治疗等的不断探索，目的是让患者有更长的生存时间。请问对于直径≤2 cm的磨玻璃结节（纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节），术中切缘的安全距离是多少？

王长利：由于目前没有很明确的证据，因而对于切缘安全距离有不同观点。肺脏的结构与肝脏不同，是具有弹性、疏松的，气道播散是复发的高危因素之一，因此我不建议切缘太近，一般为2 cm以上。对于磨玻璃结节患者，我们的追求是终生治愈。采用锲形切除近期看没有问题，但仍有复发的风险，因此我的建议非常明确，如果有可能的话，单发磨玻璃结节不做楔形切除，而做肺段切除，更能保障患者获益。如果进行肺段切除，也就不用担心切缘的问题了。一些病灶离肺段边缘近的情况，可以联合亚段切除。

侯予龙：对于多发的结节，想通过楔形切除保留更多的肺功能，但有时不能保障足够的切缘，您认为该如何处理？

王长利：对于多发结节切除，想保留更多的肺功能，同时又保障足够的切缘确实比较难，需要根据具体情况具体分析，尽量保障2 cm以上的切缘。从病理科的角度来看，切除下来的病灶标本会收缩，与实际切缘距离会有差别，2 cm以上的切缘能够保障肿瘤没有残留。

姚继方：对于磨玻璃结节，如何提高术后诊断符合率，同时又保障医生手术积极性？

王长利：目前CT扫描的层厚非常薄，如1.25 mm，甚至0.625 mm，能够提供非常详细的图像信息，因而术前通过CT判断良恶性的准确率非常高，我们中心CT诊断符合率至少95%，误切的概率很小。个别CT上考虑为良性的病例，如果患者特别焦虑，我们不能100%保证阴性，又不能做穿刺活检，这时也可能手术切除病灶。但仅限于外周位置的病灶，对其进行局部切除，以保障创伤不会太大。此外，要提高CT阅片的能力。

徐文震：目前介入治疗在肺结节的应用前景如何？从学科发展的角度来讲，我们应该持什么样的态度？

李文海：针对以磨玻璃成分为主的早期肺癌，现在有了很多的新的治疗技术和方法，请您谈谈对这些新的治疗技术的看法和对前景的预测，我们胸外科人应该如何应对？

王长利：当前各个专科都在快速地发展，但目前证据最多、治愈率最高的依然是外科手术，同时手术治疗的并发症、死亡率越来越低，安全性越来越高。外科手术效果好，安全性高，因此我们要有自信，坚定自己的信念。射频消融目前在小的肝癌病灶中看到了很好的效果，但是肺脏与肝脏组织结构不同，疗效也不同，目前还没有成熟的数据。放疗、消融等手段还有很长的路要走。

在手术之外，外科医生如果有精力、有平台，可以尝试开展一些新的技术。我们中心有医生尝试在做介入治疗，在一些年老体弱、不适合手术的患者中做一些探索工作。但是做这些尝试一定要慎重，一定要想方设法提高患者生存，对于没能使患者获益的要及时叫停。

耿国军：术前考虑为早期肺癌，术后病理提示为小细胞肺癌，这类患者术后可以进行哪些治疗？

王长利：小细胞肺癌治疗中，局部放疗很重要。对于Ⅰ期的小细胞肺癌，术后进行4~6周期的化疗。如果存在淋巴结转移，特别是肺门纵隔淋巴结转移，要加放疗。免疫治疗中有2个进口的PD-L1获批了小细胞肺癌适应证，国内有2个免疫药物公布了试验结果，其中一个药物近期获批了适应证。

李向楠：对于多原发肺癌主病灶手术后的残余病灶，您有哪些干预经验？

王长利：如果是同期的多个病灶，手术时要想办法全部切除，哪怕做一个局部切除，没办法保障足够的切缘，也要尽可能切掉。当前的定位系统能够帮助外科医生准确地定位病灶，找到病灶。如果是术后新出现的病灶，建议以局部治疗为主，如手术、放疗或射频消融。而如果是多发广泛的病灶而且进展较快，则以药物治疗为主。

汪巍：NCCN指南推荐了肺癌手术淋巴结清扫站数，但未推荐明确的切除数量。今年AATS有研究显示，切除数量≥12个可显著改善无复发生存和总生存。请问您如何看待淋巴结切除数量问题？

王长利：我们在2009年在《中华心血管外科杂志》上便发表了相关文章。我们的经验是，对于早期肺癌，清扫淋巴结的数量和纵隔淋巴结的组数都会影响预后，清扫20~30个淋巴结对患者生存是最好的，因为患者预后可能与微转移有关。现在我们常规会做隆突下清扫，无论是做左侧还是右侧，整个隆突角要暴露清楚，没有淋巴结残留。

议题3：如何做好科研工作？

冯兴：如何针对临床上遇到的问题进行临床研究的设计，如何开展多中心临床研究？

闫小龙：开展多中心研究者发起的临床研究（IIT），对于中心的选择有哪些注意事项？

王长利：我们在临床上总能发现许多问题，有很多不满意的工作需要改进，这些就是开展研究的点，比如我们中心开展的研究就是为了回答“患者生存不满意”“淋巴结清扫是否会影响生存”等问题。开展IIT确实不容易，需要有经费支持，找到志同道合、具有一定科研能力的中心展开合作。关于数据统计，如果有足够的精力，IIT可以自己来做统计，需要有助手帮忙。但如果是注册研究，审核过程会非常严格，面临很多的困难，最好请专业的人来支持。

李明：外科医生开展多中心临床研究怎样做好质控？

王长利：在临床研究中质控是非常重要的，它直接决定了研究的质量。我们在做EVAN研究时，质控标准定得非常严格，严格按照国际肺癌研究协会的完全切除标准。其中，仅仅是因为“淋巴结无结外侵犯”和“切除的最高淋巴结镜下阴性”这两条就剔除了很多患者，导致研究进度缓慢，但我们始终坚持这样的标准。

在研究开展的各个阶段，要与各中心保持密切沟通。例如，试验方案设计完成后与各中心核心成员讨论方案的可行性，之后召开研究者会，向大家详细解释研究细节，如手术该怎么做，过程中可能遇到哪些问题，在中期召开总结会，汇报研究进度，对各细节进行严格把控，这样才能把质控做好。

议题4：胸外科的建设与发展方向

郭超：胸外科青年医生成长过程中，如何高效、安全地训练手术技术？

贺靳贤：青年胸外科医生应如何开展术式改进和创新？

王长利：以前胸外科做的多是开胸手术，那时练技术相对容易些，切开、打结、结扎等操作是基本功。如今胸外科以腔镜手术为主，直接打孔做，青年医生不会做开胸手术，的确有一定困难。大型医院一般都有培训中心，青年医生可以在技能培训中心进行腔镜的培训，例如通过抓球练习手劲儿。如果没有培训中心，要抓住在手术室的机会，以及平时取病理、处理胸水等操作机会，如果有开胸的机会也要争取去学习。虽然每个人的悟性不同，但只有经过量的积累才能实现质的飞跃。同时，要有扎实的解剖功底。那些手术做得流畅的，都是对解剖结构有深入了解的。

林江波：目前我们医院有新旧两个院区，老院区位于市中心，知名度高。新院区相对于老院区位置较偏，目前知名度不高。本人作为新院区胸外专业负责人，想请教王院长关于学科建设的经验，如何与老院区的学科差异化发展，形成新院区的竞争力？

王长利：新院区在发展初期肯定会遇到很多困难，可以尝试在两方面开展工作：从近期来看，做出自己的技术特色，与老院区有所区别，在这方面多一些宣传；从长远来看，临床研究会帮助提高学科知名度，逐渐地做出影响力。

杨博：从技术层面来说，胸外科开展腔静脉置换、隆突成形等少见病的扩大手术较少，这类手术难度大、风险高，技术提升又因病例少而受限，对于这个问题，您有何应对之法？

王长利：胸外科扩大的手术我们做得越来越少，不像20多年前时，除手术外没有太多其他的办法，只能扩大再扩大病灶，长到哪切到哪。现在虽然外科技术有了很大发展，但单纯手术获益不如综合治疗带来的获益大。如果病灶大，建议先做新辅助治疗，待病灶缩小后再做隆突成形等手术，会更容易些，效果也会更好。

郭洪波：胸外科当前的繁荣主要是由肺结节高发所带动的，其中也存在不容忽视的隐患。未来假设肺结节不再是外科手术的主流，哪些方向或领域会成为胸外科特别是胸部肿瘤外科的发展趋势？年轻医生该如何应对未来胸外科面临的挑战？

王长利：未来会怎样是个未知数。我们看到当年的结核病，就想到现在的肿瘤。结核病现在很少有需要手术的，将来肿瘤也会是同样的发展趋势。未来终究有一天，人类会把肿瘤弄明白，到那时外科也就没有阵地了。所以，各大医院在布局时，都会发展科研工作，我相信总有一天在肿瘤治疗上会有所突破。

对于年轻一代的医生，要跟上时代的步伐，掌握新的技术。例如，我们很难预料人工智能未来会扮演什么样的角色，但我相信在医疗领域，外科医生是最后被人工智能替代的。

胸外科作为医学领域的一个重要分支，其发展离不开每一位医生的共同努力和贡献。本次“开放麦”的对话交流中，王长利教授以及各位优秀中青年专家所展现的锐意创新、敢于质疑、勇于探索、精益求精的精神，是胸外科持续发展进步的不竭力量。而这背后，是他们坚守“将患者利益放在首位”的本心，一切技术的开展都是为了追求治愈率的提升，使患者能够长期生存以及高质量地生活。让我们共同怀有希冀，期待癌症被彻底攻破的那一天！

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