编者按：放射治疗是肿瘤治疗的主要手段之一，在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。为方便广大放疗同道的学习与交流，总结相关指南及本中心肿瘤放射治疗经验，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心团队编写了《复旦肿瘤放射治疗靶区勾画临床病例精粹》一书。
全书结合数十个真实病例，系统阐述了常见肿瘤的放疗适应证、靶区勾画原则、靶区剂量要求和危及器官剂量限制，并给出了具体的靶区勾画实例。同时，对相关的多学科综合治疗原则进行了综述，参考国际指南推荐及临床研究前沿进展，旨在指导放射治疗工作中的靶区勾画和计划设计。
今天分享图书中1例“乳腺癌保乳术后辅助放疗案例”，希望通过本案例，您能对乳腺癌保乳术后辅助放疗靶区勾画及治疗选择有更多的了解。
第二十一章 乳腺癌保乳术后辅助放疗
一、临床资料
二、体位及固定方式
患者取仰卧位，采用乳腺托架或多功能体板固定，双手上举放至于臂托上（通常成120°），头位于正中或头偏健侧，下颌略上扬，避免颈部出现皮肤皱褶。在CT扫描之前，用不透射线的线圈或点标记临床可见或可触及的乳腺外轮廓以及手术瘢痕，CT扫描层厚5 mm。CT扫描范围自颅底至胸廓下缘。
三、靶区勾画与剂量
图2 乳腺上界
图3 乳腺瘤床（1）
图4 乳腺瘤床（2）
图5 乳腺瘤床（3）
图6 乳腺下界
（一）肿瘤靶区的勾画原则
瘤床GTV（GTV_TB）：包括术后的血清肿，术后改变，术中放置的钛夹标记等。
瘤床CTV（CTV_TB）：瘤床外扩1 cm，不包括胸肌、肋间肌、肋骨，不超过CTV_B的范围。
瘤床PTV（PTV_TB）：根据本中心经验，在CTV_TB基础上外扩0.5 cm， 不超过PTV_B的范围。
乳腺CTV（CTV_B）：参考临床标记的范围及CT可见的乳腺组织，包括瘤床CTV，具体参考如下：
（1）上界：参考临床标记及CT可见乳腺组织上缘，最高胸锁关节水平。
（2）下界：参考临床标记及CT可见乳腺组织下缘，或者乳腺皱褶水平。
（3）内界：参考临床标记及CT可见乳腺组织内缘，不超过胸骨旁。
（4）外界：参考临床标记及CT可见乳腺组织外缘，或者参考对侧乳腺。
（5）前界：皮下5 mm（以包括乳腺组织为主，如果乳腺体积小，可以考虑皮下3 mm）。
（6）后界：不包括肋骨、肋间肌、胸大肌。
乳腺PTV（PTV_B）：根据本中心经验，在CTV_B基础上外扩0.5 cm。
（二）区域淋巴结的勾画原则
参见本书第二十章区域淋巴结的勾画原则。
（三）危及器官（Organ at Risk，OAR）勾画
需要勾画的重要危及器官包括心脏、双侧肺、脊髓、对侧乳腺、肱骨头、气管、甲状腺等（参见表1及表2）。
表1 正常组织勾画范围及剂量限制（仅全乳腺放疗时）
表2 正常组织勾画范围及剂量限制
（四）放疗技术与剂量
采用调强放疗技术，该患者放疗范围为患侧乳腺，放疗可采用常规分割或大分割放疗，常规分割放疗剂量为50 Gy/25 Fx，瘤床加量10~16 Gy/4~8 Fx；大分割放疗剂量为40~42.5 Gy/15~16 Fx，可予以同期或序贯瘤床加量。
（五）计划评估
1.靶区覆盖要求
PTV V95≥95%，最高剂量（Dmax）≤57.5~60 Gy，评估计划时应注意处方剂量尽量紧贴靶区，低剂量线尽量远离对侧乳腺和肺，注意靶区内剂量均匀性。
2.正常组织剂量限制
本章讨论部分、参考文献及靶区勾画视频请参见图书。
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