编者按：放射治疗是肿瘤治疗的主要手段之一，在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。为方便广大放疗同道的学习与交流，总结相关指南及本中心肿瘤放射治疗经验，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心团队编写了《复旦肿瘤放射治疗靶区勾画临床病例精粹》一书。
全书结合数十个真实病例，系统阐述了常见肿瘤的放疗适应证、靶区勾画原则、靶区剂量要求和危及器官剂量限制，并给出了具体的靶区勾画实例。同时，对相关的多学科综合治疗原则进行了综述，参考国际指南推荐及临床研究前沿进展，旨在指导放射治疗工作中的靶区勾画和计划设计。
今天分享图书中1例“肛管鳞癌根治性放疗案例”，希望通过本案例，您能对肛管鳞癌新辅助放疗靶区勾画及治疗选择有更多的了解。
第十九章 肛管鳞癌根治性放疗案例
一、临床资料
患者，男性，73岁，因大便带血半年就诊。肠镜检查：距肛缘2 cm有一直肠肿块，病理活检提示：鳞状细胞癌。磁共振成像（MRI）检查：直肠肛管占位，累及2/3肠圈，病灶周围肠壁稍毛糙，系膜内见数枚异常强化小淋巴结影；右侧腹股沟稍大淋巴结（图1）。胸腹部电子计算机断层扫描（CT）未见明显异常。右侧腹股沟穿刺：见异形鳞状细胞，倾向鳞状细胞癌。体格检查：胸腹部未扪及明显异常，右侧腹股沟扪及一枚肿大淋巴结，约1 cm大小， 质硬，活动可；肛门指检：距肛缘2 cm直肠肛管占位，后壁为主，质硬，指套染血。肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma，SCC）（−）， 癌胚抗原（CEA）（−）。
图1 MRI图像上肿瘤示意图
（A）T1加权；（B）T2加权横断位；（C）T2加权矢状位。
二、体位及固定方式
患者取仰卧位固定，也可以俯卧位，但摆位重复性差，且无法对腹股沟采用电子线照射。膀胱充盈状态，空虚时重复性好，而充盈时可减少肠道照射；怀疑腹股沟淋巴结转移时需穿刺活检。
三、靶区勾画及剂量
1.CTV
CTV包括肛管肿瘤、直肠系膜区、骶前区、闭孔淋巴引流区、髂内外淋巴引流区、腹股沟淋巴引流区；对于髂淋巴引流区的勾画，应包括髂血管外0.7 cm边界（除外骨），任何邻近的小淋巴结应包括在内。CTV-BOOST，即加量区，通常上界位于骶髂关节下缘（如距离骶髂关节下缘2 cm以内仍有可疑淋巴结，则适当增加上界位置），包括肛管肿瘤、直肠系膜区、骶前区、闭孔淋巴引流区、髂内淋巴引流区，若髂外淋巴引流区或腹股沟淋巴引流区有可疑阳性淋巴结，再予以相应区域进行加量。
2.PTV
依据摆位精确性、影像验证的频率、IGRT的使用等情况，应在CTV外加0.5~1 cm范围。
（二）放疗技术与剂量
采用调强放疗技术：
PTV：40 Gy/20 Fx。
PTV-BOOST：
T1N0：45~50 Gy（可考虑同期加量）。
T2N0：50~56 Gy（序贯加量）。
T3~4和/或N+：56~60 Gy（序贯加量）。
四、综合治疗
同期化疗：顺铂25 mg/m2，d1~3+卡培他滨1 000 mg/m2，bid，d1~14，q3w。
本章讨论部分、参考文献及靶区勾画视频请参见图书。
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b.03.2024.08.25.02
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