作者
高丽丽
幽门螺杆菌（Hp）
感染临床较常见，为消化性溃疡、胃炎、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、胃癌等的主要病因，目前推荐铋剂四联疗法（疗程为14d）为Hp感染的主要根除方案。若连续≥2次经规范的Hp感染根除治疗后（疗程10～14d，至少有1次疗程是14d）依未能成功根除、非血清学检测Hp仍为阳性称难治性Hp感染。
难治性Hp感染的主要原因与抗生素耐药有关，胃pH值、抗生素剂量、抗生素口服频率、Hp菌株的量、Hp菌株的类型与毒力、依从性差、对常用抗生素过敏、胃肠菌群失衡、不良生活习惯、药物相互作用等也可影响疗效。那么，难治性Hp感染如何用药呢？
质子泵抑制剂（PPI）
可抑酸，使胃内pH值增高，能增加抗菌药物的稳定性、使Hp对抗菌药物的敏感性增加等，难治性Hp感染与CYP2C19基因多态性（宿主）对PPI代谢的影响等有关。
对PPI快代谢型者，可考虑增加PPI剂量（双倍剂量）或选用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）替代PPI 。
第二代PPI如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑，其受CYP2C19基因多态性的影响小，PPI快代谢型可考虑选用。
P-CAB如伏诺拉生、替戈拉生，可强效抑酸，其不受CYP2C19基因多态性的影响，半衰期长，并能抑制夜间酸酸突破。
注意事项：正使用氯吡格雷推荐雷贝拉唑。
抗生素
目前用于Hp感染根除治疗的主要是阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素，其中左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑耐药率高，四环素、阿莫西林、呋喃唑酮耐药率低，大多数难治性Hp感染已对左氧氟沙星、克拉霉素耐药。
建议难治性Hp感染经验性使用铋剂四联方案时，推荐四环素+甲硝唑、阿莫西林+呋喃唑酮、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素、阿莫西林+甲硝唑，尽量避免重复应用以前使用过的抗生素。难治性Hp感染者对四环素类药物如米诺环素的临床使用经验有限。
难治性Hp感染铋剂四联方案推荐的抗生素
《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》（2022年）推荐 | |
抗生素1 | 抗生素2 |
四环素500mg、3-4次/d | 甲硝唑400mg、4次/d |
阿莫西林1.0g、2-3次/d | 呋喃唑酮100mg、2次/d |
四环素500mg、3-4次/d | 呋喃唑酮100mg、2次/d |
阿莫西林1.0g、2-3次/d | 四环素500mg、3-4次/d |
阿莫西林1.0g、2-3次/d | 甲硝唑400mg、4次/d |
《第二次中国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》（2024年）中指出，难治性Hp感染首先选择不易产生耐药性或耐药率低的敏感抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素，敏感抗生素的选择因人因地而异；但对曾经同时用过上述3种抗生素、或三者中的任何2种仍然失败者，建议于治疗之前作药敏试验来选择敏感抗生素。
《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》（2022年）中指出，难治性Hp 感染者对克拉霉素、左氧氟沙星进行耐药基因检测的价值有限，建议有条件的情况下进行细菌培养和荐抗生素药敏试指导下的个体化治疗。
注意事项：呋喃唑酮禁用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者，用药期间避免食用富含酪胺的食物如虾、蚕豆、鱼、鸡肉、腌制、乳酪、熏制肉制品等，禁与哌替啶联用。
辅助用药
如微生态制剂、中药，可调理、改善机体的内环境，调节肠道菌群紊乱，增强免疫功能，以改善整体症状与生活质量，提高对Hp的抵抗力，可辅助铋剂四联疗法用于难治性Hp感染。
参考文献
1.第二次中国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识[J].中国微生态学杂志,2024,36(11):1328-1333.
2 .2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J].中华消化杂志,2022,42(11):745-753.
3.中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022）[J].中华儿科杂志,2023,61(7):580-585.
4第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分[J].中华消化杂志,2022,42(5):289-297.
5.成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识（2020，北京）[J].中医杂志,2020,61(22):2016-2022.
6.中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）[J].中华胃肠外科杂志,2022,25(11):933-942.
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