近期有媒体报道，有牙科医生误判将女孩恒牙当乳牙拔掉，家长索赔12万！其实，容易给牙科医生带来医疗麻烦的还有一种病，就是非牙源性牙痛的误诊误治。
本期笔者对这类疾病进行总结，以提醒医患提高警惕，尤其是牙科医生务必收藏细看，免得自己掉进误诊误治的陷井，给病人带来健康损害和痛苦，同时也会给自己带来医疗纠纷和麻烦！
有资料显示，有90%的成年人在一生之中都会有牙痛的困扰，有10%的人会反复出现牙齿、口腔或面部疼痛。绝大多数牙痛是由牙病引起，但有少数牙痛并非由牙病引起，此类牙痛称为非牙源性牙痛，极易造成误诊误治，引来医疗纠纷。
三叉神经痛牙痛
1例男性患者[1]，38岁。主诉左下第三磨牙疼痛。仔细检查除第三磨牙有少许残根外，其余正常。考虑可能为该残根所致，遂将其拔除，并予服止痛药物。5d后仍诉疼痛。
检查发现，伤口愈合良好，余牙均未见明显病变，左侧下颌第一、二磨牙有刺激痛，但对冷热刺激不敏感，疼痛呈阵发性针刺样痛，放射至左侧面颊部，持续一段时间后可自行缓解。
进一步检查发现近颏孔处皮肤有压痛，也呈阵发性针刺样痛。分析近颏孔处压痛可能为其扳击点，同时疼痛向颊部放射，此时才考虑该牙痛系三叉神经痛所致。后给予相应药物和三叉神经阻滞等综合治疗后好转。
三叉神经痛患者常以牙痛为主诉[2]，可出现病变相应一侧的剧烈牙痛，疼痛时间短暂，一般仅持续数秒或数分钟，但反复发作。因三叉神经痛的性质颇似牙髓炎，故临床上容易与牙髓炎相混淆，但牙髓炎所引起的疼痛为持续性，夜晚疼痛加剧（三叉神经痛时，夜晚疼痛减轻或消失），能找到相应的患牙，温度和化学刺激可引起继发痛。
而三叉神经痛则找不到相应的患牙或有患牙但治愈后仍疼痛，其最大特点是有一个“扳机点”，一触即发，一天内可频频发作。一般三叉神经痛经治疗缓解后，牙痛也自行消失。有的三叉神经痛患者因牙痛常强烈要求拔除疼痛牙齿，医生应注意不要误诊拔除正常牙齿。
另有学者[3]总结三叉神经痛牙痛误诊为牙源性牙痛7例，其中误治拔牙者5例，行牙髓误治2例。
误诊原因：三叉神经痛表现为在三叉神经分布区内出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，疼痛可自发，这些特点与急性牙髓炎性牙痛表现极为相似，故临床上三叉神经痛误诊为牙痛的病例时有发生。
二者的鉴别要点：牙髓炎所引起的疼痛有病灶牙，夜间疼痛剧烈，对冷热刺激敏感，无扳机点存在，也无周期性发作的特点；其次，三叉神经痛若误诊为牙痛，虽经牙髓治疗或拨牙而疼痛仍存在，这一特征在临床上也有助于鉴别诊断。
心源性牙痛
例1：1例女性患者[1]，56岁。因近日常感右上后牙持续性疼痛前来就诊。口腔检查未见相应部位有明显异常，牙片检查也无异常，仅有少量牙垢，遂去除其牙垢，并给予消炎止痛药物。3d后复诊诉仍疼痛。追问病史，既住有高血压史，后经心电图检查确认牙痛为冠心病并发心绞痛所致，嘱其到心血管专科门诊治疗，经服降压药和扩张心血管药物治疗后，牙痛症状消失。
例2：1例男性患者[4]，64岁。原患高血压、糖尿病、冠心病。主诉牙痛，呈持续性胀痛。检查左上第6牙为中龋，无叩痛，给以正常充填治疗后仍无好转，并伴有头痛、心跳、心慌等，转心血管科治疗后好转，牙痛消失。心血管科认为此种牙痛是心源性牵涉痛，常是心肌梗死发生的预兆。
心源性牙痛是一种牵涉痛，常是一种危险症候。据相关统计报告，约有18%的冠心病患者的疼痛只表现在牙齿上，这种牙痛是隐性冠心病反射痛引起的。
不典型的心肌梗死可出现一侧上下牙齿同时疼痛，而其他症状不明显，但心电图检查就可发现ST段下移和T波倒置等心肌缺血表现。
高血压患者发生非牙病性牙痛的原因是机体外周小动脉硬化、痉挛、末梢血循环减少，导致牙髓缺血、牙组织营养不良而引起牙痛。当老年人牙痛，经口腔科针对性治疗后牙痛不缓解或牙痛症状与口腔检查不吻合时，要有所警觉，考虑心源性牙痛的可能，以免误诊而延误病情[2]。
另有学者[3]总结心源性牙痛2例。其中1例左下颌后牙间歇性锐痛2天就诊。检查未发现明显病灶牙，无冠心病，有高血压病史。以“牙龈炎”而给予口服消炎药治疗，在排队买药的过程中，患者突发胸闷、心前区绞痛而被急送急诊室，确诊为“冠心病(心绞痛发作)”，最后牙痛的症状也因冠心病心绞痛的治疗而消失。
心源性牙痛当原发性疼痛缓解或停止时牵涉痛即缓解，它不能在牵涉痛的部位通过局部封闭或抗炎治疗等而缓解。患此病者以老年人居多。
鉴别点：此类牙痛多剧烈，但部位并不十分确切，仔细检查又无明显牙齿病灶，甚至服用止痛药都不能解除牙痛。心电图检查有心肌缺血改变，口服硝酸甘油后往往疼痛缓解。
其他非牙源性牙痛
1. 月经性牙痛
有些女性患者，在行经前后可发生牙痛，月经过后牙痛随之消失。目前认为这是由于行经期间体内雌激素浓度增高，导致牙髓中的微血管过度扩张，髓腔内组织压升高，神经受压而产生剧烈的牙痛[2]。
2. 绝经期性牙痛
1例女性患者，50岁。主诉牙痛，时好时发，并伴有内热感、无力、失眠等症状。检查时无固定性牙痛，亦无牙病与炎症。给镇静、止痛药无效，结果在近1年停经后，牙痛消失[5]。
3. 恐癌症性牙痛
1例女性患者，36岁。因邻居女患“牙槽癌”而死，正巧她有一只牙患有龋齿，终日害怕患癌，主诉患牙疼痛。
检查中度龋，余无异常，摄牙X片排除新生物。给正常充填术治疗后仍然疼痛，患者要求拔除，拔除后伤口愈合良好，才解除了患者的牙痛及恐癌[5]。
4. 精神性牙痛
2例女性患者，32岁，36岁。原无牙病，均因夫妻纠纷后主诉牙痛，在吃东西时呈针刺样痛，已有2天只吃些流质和半流质饮食。检查无固定性牙痛及牙病变，摄牙X片无异常，暗示治疗无效，直到夫妻纠纷缓和而好转[5]。
5. 非典型性牙痛
非典型性牙痛的症状不易与慢性牙髓炎、牙周炎相区别而误诊。
鉴别点：非典型性牙痛多见于中年以上的女性患者，多伴发神经官能症、抑郁症或癔病，疼痛范围较广而不确定患牙，常可波及一侧面部。
非典型性牙痛往往是因失眠而感觉牙痛，临床和辅助检查均无阳性发现，而牙源性牙痛则是以牙痛影响睡眠，这是二者的主要区别点，暗示治疗有助于鉴别[3]。
非典型性牙痛也是发生在外观正常牙齿以及周围牙槽骨的一种难以解释的持续性疼痛现象，也称为“幻觉性牙痛”等。其特征是牙有明显持续性的跳痛，对压力或温度等刺激敏感，但临床和X线检查均无异常发现。其发病机制可能与心理性、血管性、感觉神经受损等因素有关。目前非典型性牙痛仍是一个非常棘手的疾病，口腔科医生应注意向患者做解释工作，避免一些不必要的牙髓治疗、根尖切除或拔牙等治疗[2]。
此外，有些全身疾患如流感、神经衰弱，癔病等也可诉有牙痛。
总之，口腔医生应在门诊治疗中对患者的主观症状与客观检查所见、全身情况以及实验室和放射学检查等结果结合起来分析，以便作出正确的诊断，严防误诊误治。
参考文献
[1] 蒋兴棵.非牙源性牙痛临床误诊分析[J].浙江临床医学,2012,14(5):591-592.
[2] 赵颖煊,张云松.非牙病性牙痛[J].中国社区医师,2002,18(24):15.
[3] 董红.非牙源性牙痛的鉴别诊断与误诊分析-附24例报告[J].北京口腔医学,2007,15(1):44-45.
[4] 姚广宣,蒋丽昌.非牙源性牙痛的诊治体会[J].中国临床医生,2002,30(11):40.
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