仇 茜 施金凤* 冒文盈 徐 慧 祁 艳 刘崇媛
南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院（210029）
受社会环境、肥胖、工作压力等影响，不孕症逐年上升，患病及治疗给夫妇带来生育压力。有报道称，不孕症夫妇生育压力较高，且与应对方式、病耻感等有关［1- 2］。生育压力、病耻感反之对机体激素分泌等影响，不利于妊娠成功，形成恶性循环［3］。归因方式又被称为“归因风格”，指的是人们在社交过程中，对发生的事情或他人行为倾向于归因为哪些因素，消极的归因方式可能造成抑郁，患者缺乏信心、感觉悲观；而积极的归因方式有利于患者心理康复［4］。目前国内关于不孕症生育压力的研究较多，而少有报道归因方式的影响。因此本研究主要分析不孕症女性生育压力与病耻感、归因方式的关系，为临床干预提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象
择取江苏省人民医院2021年3月－2022年12月就诊的不孕症女性120例。纳入标准：①不孕症诊断符合标准［5］；②已婚；③学历小学及以上，读写正常；④沟通、理解能力正常；⑤年龄18~45岁；⑥配合完成相关调查。排除标准：①重大疾病、肿瘤者；②意识障碍；③精神病史；④合并乙肝、结核病等传染病；⑤躯体相关疾病影响活动；⑥问卷填写不全或无效；⑦中途退出。本研究获江苏省人民医院伦理委员会批准，患者知情同意。
1.2 调查工具
①一般资料问卷：经文献检索分析、专家咨询、研究成员讨论后设计而成，包括年龄、居住地、学历、人均月收入、独生子女与否、家庭类型等人口学信息；以及婚龄、有无生育、有无流产、不孕时间、原因、治疗情况等临床资料。②生育相关压力量表（FPI）［6］：涉及到夫妻关系、父母角色需要、社会压力、拒绝无子女的生活方式与性压力5大维度，前3个维度均10个条目，后2个维度均8个条目，共46个条目，各条目1~6分评分法，总分46~276分，生育压力与评分正相关。该量表Cronbach’s α系数0.77~0.93，女性重测信度0.83。2011年该量表由Peng等［7］引进我国，Cronbach’s α系数0.81。③羞耻感量表（ISS）［8］：涉及到周围人群羞辱、自我贬损、家庭羞辱与社会退缩4大维度，分别含9、7、6、5共27个条目，各条目1~5评分法，总分27~135分，病耻感与评分正相关。该量表Cronbach’s α系数0.77~0.94，重测信度0.91。④归因方式问卷（ASQ）［12］：包括12个场景，其中正性事件与负性事件各6个），同时涵盖成就事件与人际事件，各事件包含内外维度、持续维度、普遍维度与宿命感维度。该量表总体内部一致性信度0.843，各分量表信度0.4~0.9［9］。本研究在该修订问卷基础上，选择正性与负性事件各24个条目，均采取1~7评分法，总分均24~168分；内外维度等评分则取得分项目分的平均值。
1.3 调查方法
横断面研究，研究者直接向不孕症女性说明本研究的内容、目的、重要性，采取匿名调查，承诺此次调查仅用于研究，遵循保密原则，取得患者同意后告知相关注意事项。问卷填完后当场回收并逐条检查，若漏填请求患者补填。
1.4 统计学处理
应用SPSS 24.0分析数据。计数资料以（%）描述；计量资料满足正态分布以（X±s）表示，行t检验或单因素方差分析；Pearson相关性分析生育压力与病耻感、归因方式相关评分的关系。逐步回归分析不孕症女性生育压力相关因素。α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共发放问卷125份，有效回收120份，有效回收率96.0%。120例年龄（31.6±10.1）岁；居住城市80例，农村40例；学历大专及以上48例，中专、高中50例，初中、小学22例；人均月收入≥5000元56例；独生女40例，是独生子35例；夫妻俩居住74例，与其他家庭成员一起居住46例；婚龄＜5年68例，5~10年33例，＞10年19例；有生育史24例；流产0次70例，1~2次44例，≥3次6例；不孕时间＜5年74例，5~10年33例，＞10年13例；不孕原因为女方64例，男方12例，双方16例，不明28例；未治疗28例，中医治疗17例，西医治疗12例，中西医治疗63例，接受过辅助生殖治疗40例。
2.2 生育压力、病耻感、归因方式得分
120例中，FPI总分154.62±23.45分，其中拒绝无子女者生活方式得分最高；ISS总分69.44±20.13分，其中周围人群羞辱得分最高；ASQ中正性事件平均得分高于负性事件。见表1。
2.3 不同特征不孕症女性生育压力得分
不同学历、人均月收入、婚龄、生育史有无、不孕时间及原因不孕症女性FPI总分对比差异有统计学意义（P＜0.05）；独生女FPI总分相比非独生女明显低（P＜0.05），夫妻俩居住FPI总分相比与其他家庭成员一起居住明显低（P＜0.05）；年龄等其他因素FPI总分对比无差异（P＞0.05）。见表2。
2.4 不孕症女性生育压力与病耻感、归因方式的相关性
Pearson相关性分析，除了拒绝无子女的生活方式性压力外，生育压力其他维度得分、ISS总分均与ISS总分、各维度得分正相关（P＜0.05）。见表3。FPI总分与正性事件得分、宿命感维度得分均负相关，与负性事件得分、普遍维度得分均正相关（均P＜0.05）。见表4。
2.5 生育压力的多因素分析
以学历、人均月收入、独生女、家庭类型、婚龄、生育史、不孕时间、原因、ISS总分、ASQ中正性事件与负性事件总分为自变量，以生育压力总分（FPI总分）为因变量行逐步回归分析。结果显示，学历、独生女、生育史、家庭类型、ISS总分、ASQ中正性事件与负性事件是影响不孕症女性生育压力总分的因素（均P＜0.05）。见表5。
3 讨论
本研究中，120例不孕症女性生育压力总分（154.62±23.45分）高于赵璟等［10］报道武汉市某医院233例不孕女性的（137.69±29.42分），低于李冬等［1］报道十堰市某医院280对不孕夫妇的（162.69±19.56分），与钱坤等［11］报道蚌埠市某医院150例不孕症女性的（155.22±20.37分）类似。可见不孕症女性生育压力有地域差异，不同地区、医院或样本量大小可能导致不孕症女性生育压力各异。本研究不孕症女性生育压力较高，其中拒绝无子女的生活方式、父母角色需求得分分别排第一、第二。这是因为我国传统思想有“传宗接代”一说，虽然现代社会比较“包容”和“开放”，但整体社会及家庭环境，让女性难摆脱生育责任，且大多数女性还是比较期待生育，养育子女、相互陪伴仍是大部分居民期望的理想生活方式；女性不孕除了被舆论影响外，也会自责，特别是想到自己无当父母的“权利”、“老无所依”等，会产生较大的生育压力。
病耻感属于负面感受，过度贬低自我。Jansen等［12］发现美国不孕症女性多有羞辱感。万玲等［13］研究表明，不孕症女性生育压力较大，病耻感处于中等水平，且两者正相关。本研究中，ISS总分均值69.44，居满分135分中值，羞耻感中等。相关性分析提示FPI总分与ISS总分正相关，其中夫妻关系与ISS总分的r值最大，可能与夫妻关系与疾病关联性最强，为不孕症直接对象有关。整体可见不孕症女性生育压力与病耻感关联密切，这是因为生育压力大的女性，对生育问题较敏感，社交时易采取退缩、回避方式，久之影响社会支持，增高病耻感；生育压力太大会让患者更敏感，过度放大事情，加重心理压力，影响夫妻感情、家庭和谐。同时患者易将家庭问题与生育挂钩，加重病耻感，病耻感太重反之增多其生育压力，最终恶性循环形成［14］。有报道称，积极的归因方式能提高乳腺癌患者心理韧性，改善其生活质量［15］。谢玮琦［16］研究表明不孕症女性存在对负性事件的内在、普遍与持续的归因方式，同时对负性事件也呈现外在、非持续性的归因，并非一贯始终。本研究归因方式中，正性事件得分高于负性事件，可见不孕症女性还是偏向正向归因。相关性分析发现不孕症女性生育压力与正性事件得分负相关，与负性事件得分正相关。归因方式可能对患者认知影响以调控其行为，同时一定程度决定患者应对方式，归因方式与应对方式相辅相成。对此需增强不孕症女性积极应对方式，让其往正性事件上归因，减轻生育压力。本研究通过逐步回归分析也发现，不孕症女性生育压力与病耻感、归因方式有关，与Pearson相关性分析结果基本一致。另外，逐步回归分析还发现不孕症女性生育压力的独立相关因素还包括学历、独生女、生育史、家庭类型。究其可能原因［13-17］：学历高的女性工作、社交、疾病相关知识掌握程度更好、更广、更多，自我消化能力相对强；独生女相对得到更多父母的爱，部分弥补不孕症造成的心理压力和伤害；非独生女可能多出生于农村，学历相对低，经济条件、疾病认知相对差，可能增加生育压力，同时女性相对男性自责感、羞愧感更强，特别是因自身原因所致不孕会明显增加其心理压力，这也是本研究中不孕原因中女方FPI总分最高的可能原因；有生育史的女性一定程度上实现了当父母的心理需求，对生育的渴望相对小，生育压力相对低；与其他家庭成员一起居住时会直接感受到来自其他成员的询问、质疑，加重其心理压力，特别是父母，虽可能并未语言指责，但其行为可能影响到不孕症女性，让其更加自责、愧疚。
综上，不孕症女性生育压力较高，与病耻感、归因方式有关。本研究不足：未分析羞耻感与归因方式的关系。需通过更多大样本、前瞻性研究分析。
