我国计划妊娠女性妊娠间隔及其影响因素的横断面研究

     妊娠间隔（IPI）是指前一次妊娠终止至下一次受孕的时间间隔［1］。目前关于IPI的适宜长度无公认的标准，世界卫生组织建议分娩后再次妊娠的时间间隔应至少为24个月［2］，公共健康指南建议IPI应为18~59个月［3］。既往有大量研究证实IPI过短会增加子宫破裂和小于胎龄儿的发生风险［4-5］，而IPI过长则会增加死产和新生儿死亡的发生风险［6］，二者均会导致不良妊娠结局的发生，适宜的IPI对于促进母婴的健康具有重要意义。目前关于IPI的研究主要集中在其与不良母婴结局关系，而对其影响因素的研究较少，且缺乏全国育龄人群IPI现状。目前，我国已经进入多孩时代，了解育龄人群IPI现状及其影响因素，对于促进母婴健康和制定生育政策意义重大。本研究拟基于2010－2018年两次参加国家免费孕前优生健康检查项目（简称孕优项目）的计划妊娠女性为研究对象开展横断面研究，描述我国计划妊娠女性总体的IPI现状，分析其影响因素，为促进母婴健康促进提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 研究对象

      本研究数据来源于国家孕优项目。该项目为计划在未来6个月内妊娠的育龄夫妇提供免费的孕前健康检查和生殖健康咨询服务。关于此项目具体的设计和实施见《中国免费孕前优生健康检查项目的设计、实施及意义》［7］。该项目已获得中国妇幼健康研究会伦理审查委员会审批（IRB-201001）。本研究选取2010年1月1日－2018年12月31日两次参加孕优项目的20~49岁女性作为研究对象，纳入前次分娩为单胎活产的女性225 779人，剔除前一次分娩或本次分娩日期、孕周缺失13 253人，最终共纳入212 526名育龄女性。

1.2 数据收集

     孕优项目包括孕前检查、早孕随访及妊娠结局随访3个阶段。在孕前检查时，参加孕优项目的育龄女性在签署书面知情同意书后，由经过统一培训的工作人员采用标准结构化问卷收集其基本信息，包括社会人口学信息（年龄、民族、文化程度、户籍类型）和生活行为习惯（吸烟、被动吸烟、饮酒）。在育龄女性完成孕前检查后的第3个月，工作人员通过电话随访询问参检对象的妊娠状态，如妊娠则记录末次月经时间，如未妊娠则每隔3个月随访1次；如果1年后仍未妊娠者，视为未孕，不再进行随访。对于确认妊娠的女性，则进入妊娠结局随访阶段，由调查人员在妊娠后1年内与参检对象电话联系，收集妊娠结局相关信息（分娩日期、分娩孕周、分娩方式、出生体重及孕产结局）。孕优项目的所有流程均遵循国家免费孕前优生健康检查项目技术服务规范。

1.3 相关定义

     IPI为本次妊娠的末次月经日期减去前次妊娠的分娩日期得到的时间间隔，以月为单位。分析时，将IPI分为3组，包括短IPI（<18个月）、适宜IPI（18~59个月）及长IPI（≥60个月）3组［3］。基本特征包括本次分娩时的年龄、民族、文化程度、户籍类型、现居地区、职业、体质指数（BMI）、吸烟、被动吸烟和饮酒，以及上次妊娠时的分娩方式与是否发生不良妊娠结局（包括早产、低出生体重和出生缺陷）。

1.4 统计方法

      本研究使用R 4.0.2软件进行数据整理和统计分析。研究对象的基本特征采用频数和构成比（%）表示。在本研究中，IPI同时作为定量变量和分类变量进行分析。IPI为定量变量时，经检验不符合正态分布，采用［M（P25，P75）］进行描述，使用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验进行不同基线特征组间的差异比较；分类变量采用频数和构成比（%）描述，使用卡方检验进行不同基线特征组间的差异比较。IPI的影响因素使用采用广义线性回归模型（IPI为定量变量）和logistics回归模型（IPI为分类变量，以适宜IPI为哑变量，分别分析短IPI和长IPI的影响因素）进行分析，并估计相应的关联强度指标β与比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

      本研究的研究对象多为25~29岁（63.5%）、汉族（92.8%）、高中以下文化程度（61.6%）、农村户籍（95.6%）、华中地区（52.5%）、农民（76.2%）、正常体重（69.1%）。吸烟（0.1%）、被动吸烟（7.5%）和饮酒（0.9%）者占比较低。上次妊娠分娩方式多为阴道分娩（80.1%），少有不良妊娠结局（1.3%）。见表1。

2.2 不同基本特征人群妊娠间隔分布

     不同基线特征人群的IPI分布情况如表2所示。本研究计划妊娠女性IPI［M（P25，P75）］为21.3（11.8，30.9）个月。短和长IPI分别占40.7%和1.6%。本次妊娠时不同年龄、民族、文化程度、户籍类型、现居地区、职业、BMI类别、被动吸烟情况和饮酒情况的人群，以及上次妊娠时的不同分娩方式和是否发生不良妊娠结局的人群，IPI分布的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 妊娠间隔的影响因素

      IPI影响因素的广义线性回归模型和logistics回归模型的分析结果如表3所示。线性回归结果显示，与20~24岁者相比，25~29岁、30~34岁和≥35岁者IPI分别增加了8.83（95%CI 8.69~8.98）、16.33（95%CI 16.14~16.52）和17.39（95%CI 16.93~17.85）个月。相对于汉族、高中以下文化程度、城市户籍、华北地区、非农民、超重、无被动吸烟和饮酒行为，以及上次妊娠剖宫产分娩和无不良妊娠结局的研究对象，少数民族、高中及以上文化程度、农村户籍、其他地区、农民、低体重和正常体重、有被动吸烟和饮酒行为，以及上次妊娠阴道分娩和有不良妊娠结局的女性IPI更短（均P<0.05）。logistics回归得到类似的结果。但值得注意的是，相比于华北地区，东北地区短IPI（OR=1.36；95%CI 1.07~1.73）和长IPI（OR=2.17；95%CI 1.45~3.26）的发生率同时增高；超重和肥胖同时是短IPI（OR=0.92；95%CI 0.90~0.94）和长IPI（OR=0.82；95%CI 0.75~0.90）的保护因素，上次妊娠时有不良妊娠结局同时是短IPI（OR=1.11；95%CI 1.02~1.22）和长IPI（OR=1.52，95%CI 1.18~1.96）的危险因素。两种分析结果均显示吸烟对IPI的影响无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

    研究发现，2010－2018年我国近半数的计划妊娠女性IPI存在过短或过长问题，IPI的长短与女性的年龄、民族、文化程度、户籍类型、地区、职业、BMI、被动吸烟、饮酒和上次妊娠的分娩方式及是否发生不良妊娠结局等多种因素有关。

    研究期间，计划妊娠女性IPI分布较宽（从不足半年到超过8年），提示IPI受生育政策影响较大。我国自上世纪70年代开始对IPI进行规范（要求IPI控制在2~6年），到2002年起逐步取消，至2010年已有14个省份正式取消IPI要求，其余各省也在随后逐步取消这一政策［8］。该政策的修订主要基于IPI对家庭规模的影响，适宜的IPI仍可对孕产结局产生有利作用，未来应加强初产妇产适宜IPI的健康教育。2015年美国疾病预防和控制中心通过对36个州的出生证信息的调查结果显示，适宜IPI女性的比例仅为50%［9］，低于本研究的57.7%。短IPI会显著增加小于胎龄儿的发生风险，而我国短IPI的计划妊娠女性高达40.7%，需加强适宜生育间隔的宣传教育［10］。

      本研究通过分析发现IPI的长短与年龄、民族、文化程度、户籍类型、地区、职业、BMI、被动吸烟、饮酒，以及上次妊娠的分娩方式和是否发生不良妊娠结局等多种因素相关。既往已有大量研究发现高龄女性的IPI更长［11］，与本研究的结果一致，可能与女性的生育力随着年龄的增长而下降有关，高龄女性受孕概率下降，导致IPI的延长［12］。本研究结果显示高中及以上文化程度女性的IPI更短，既往有研究显示更高的文化程度通常与更长的IPI相关［11］，但刘亚等［13］的研究支持本研究的结果，可能是因为文化程度较高女性结婚较晚，从而分娩头胎较晚，为了避免高龄分娩的危险，会选择更短的IPI。研究还发现少数民族、农村户籍及职业为农民的女性的IPI更短，这可能与农村和少数民族聚集地区计划生育相关知识的宣传较少及避孕药具的可及性较低有关。通过比较我国不同地区的IPI，发现华北地区的IPI相对较长，而华南地区的IPI相对较短。可能与各地的生育间隔政策相关，华北地区政策取消的相对较晚，而华南地区较早，其中海南地区是最早一批取消生育间隔政策的省份之一［8］。本研究同时发现东北地区的短IPI和长IPI的风险同时增加，可能是因为吉林省是最早取消生育政策的省份，而辽宁和黑龙江省直到2016年才取消，这导致了东北地区的非适宜IPI风险均增高［8］。研究结果还显示高BMI、被动吸烟、饮酒的女性有更长的IPI。研究表明BMI＞25.0 kg/m2会显著影响女性的排卵功能［14］，而香烟烟雾会破坏卵母细胞的生存能力［15］，从而降低生育力。Hakim等［16］发现饮酒女性的生育力显著降低，这与本研究结果一致。本研究同时发现超重和肥胖人群长IPI风险降低，具体的原因尚未可知，需要进一步的探究。本研究未发现吸烟与IPI之间的关系，可能与本研究中吸烟女性样本量较少有关。研究显示前一次分娩方式为剖宫产的女性IPI显著延长，这与既往研究的结果一致，说明关于剖宫产后短期内再次妊娠会严重影响产妇及新生儿健康等相关知识的宣传已经取得了一定的成效［11］。研究发现，前一次分娩时发生不良妊娠结局是长IPI的危险因素，可能与发生不良妊娠结局的女性对于前一胎投入更多的精力有关，在孩子生长到母亲足够确认健康的程度后才考虑要下一胎，从而延长了IPI。但本研究同时发现前一次分娩时发生不良妊娠结局同时也是短IPI的危险因素，提示进行健康教育时，同时需要关注这部分女性迫切想要下一胎的心理情况。

      本研究存在一定的局限性。第一，研究纳入了9年内有过两次妊娠的计划妊娠女性，无法收集IPI>8年的数据，这可能会导致IPI的低估；第二，国家孕优项目对于参加孕前检查1年后仍未妊娠的女性不再进行随访，而这部分女性在1年后仍有妊娠可能，这可能会导致选择偏倚；第三，并非所有的计划妊娠女性都会参加国家孕优项目，且该项目更多在农村地区开展，本研究中95%以上的研究对象都来自于农村地区，因此本研究的结果在外推时可能存在一定的局限性，需要在更多人群，尤其是城市人群中进行验证；第四，前次妊娠时的已有子女数、是否有妊娠期糖尿病或妊娠期高血压、两次妊娠间是否流产等其他可能对IPI产生影响的因素并未收集，无法研究其对IPI的影响；最后，由于部分省份（安徽、福建、广西等）在研究时段内逐渐取消IPI限制［8］，对IPI的自然状态产生影响，后续应加强对这些省份IPI的持续监测。