张 静1 江 明1 张 燕1 岳家伊2 滕玲玲1*
1.山东省聊城市第二人民医院（252600）；2.山东省聊城市人民医院
胎儿先天畸形（CM）是造成死胎、死产的重要原因，亦是导致婴幼儿死亡及个体终生残疾的主因，严重影响出生人口素质［1-2］。研究认为，在对胎儿CM加强监测的同时，明确胎儿CM的影响因素并做针对性预防，对于控制CM发生率、提高出生人口质量有较大帮助［3-4］。目前，本地区相关研究较少，故本研究分析了本院胎儿CM监测结果及影响因素，旨在为本地区开展优生工作提供指导。
1 资料与方法
1.1 资料
以2020年1月－2023年12月在本院进行胎儿CM筛查的5852例孕妇为研究对象。纳入标准：①本地区居住≥1年；②单胎妊娠；③妊娠年龄≥18岁；④妊娠中期；⑤同意参与研究，并配合检查及问卷调查。排除标准：①存在超声筛查禁忌；②参与其他调查研究；③精神状态较差，认知障碍。本研究符合医学伦理学要求。
1.2 胎儿CM诊断及分组
产前检查时孕妇呈仰卧姿势，使腹部完全显露。然后用Voluson E8彩超仪（探头3~7MHz），并按头骨、颅内、颜面部、脊柱、胸廓、内脏器官、四肢、胎盘、脐血流及羊水的顺序对胎儿予以逐步排查。检查频次：孕早期1次，孕中期1次/4周，孕晚期1次/2周。胎儿CM判定以《产前超声检查指南(2012)》［5］为依据。根据是否胎儿CM分成畸形组和无畸形组。
1.3 调查内容
课题组结合既往同类研究［6］设计《胎儿CM调查问卷》，在征询相关专家意见后修订问卷。问卷内容：妊娠年龄、学历、家庭月收入、居住地、产次、有无异常妊娠史、孕期有无感冒史、孕期有无毒物接触史（毒物包括农药、甲醛、辐射等）、孕期有无用药史、孕期是否感染病原体、孕期是否补充叶酸、孕期情绪状态、是否处于噪音环境、孕期是否患糖尿病或高血压、孕期是否发生贫血、配偶是否吸烟或酗酒。孕期情绪状态采用焦虑、抑郁自评量表［7］予以评定，量表临界值分别为50分、52分，当达到或超过临界值时表示存在相应负面情绪。妊娠合并症参照《妇产科学（第8版》［8］进行诊断。
1.4 调查方法
确定胎儿CM后，或末次产前检查后，由接受过培训的调查员利用设计的问卷对纳入研究的孕妇面对面调查，调查前向孕妇详细阐述调查内容，待其同意参与调查时发放问卷。由孕妇自主完成问卷填写，填写完成后当场收回并核查问卷填写质量，如发现存在漏填、错填等问题时，立即要求其补充或订正。
1.5 统计学方法
专人核对收集的资料后录入SPSS 25.0数据分析。计数资料用（%）描述，组间比较χ2检验；通过logistic回归分析筛查胎儿CM发生的相关因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胎儿CM筛查
超声筛查胎儿CM发生率为0.96%（56/5852），心血管系统畸形构成比最高（30.4%），其次为神经系统畸形（23.2%）。见表1。
2.2 胎儿CM发生的单因素分析
畸形组妊娠年龄≥35岁、异常妊娠史、孕期毒物接触史、孕期用药史、孕期感染病原体、妊娠期糖尿病或高血压、配偶吸烟比例均高于无畸形组，孕期补充叶酸比例低于无畸形组（均P＜0.05）。见表2。
2.3 胎儿CM发生的logistic回归分析
以胎儿是否发生CM（否=0，是=1）为因变量，表2中P＜0.05的8项因素为自变量（赋值见表3），开展logistic回归分析。结果显示，妊娠年龄≥35岁、孕期有毒物接触史、孕期有用药史、孕期感染病原体、妊娠期糖尿病或高血压、配偶吸烟为胎儿CM发生的危险因素，补充叶酸为保护因素。见表4。
3 讨论
在产前检查过程中，利用超声技术尤其是四维彩超可清晰呈现胎儿器官结构与身体其他部位的直观影像，可实现对胎儿CM的有效筛查［9］。本研究于2020－2023年利用四维彩超对5852例孕妇进行胎儿CM筛查，检出CM胎儿56例，CM检出率为0.96%，略高于刘清玲等［10］报道的0.89%，显著低于关三丽等［11］报道的14.29%。上述结果差异考虑与调查人群特征不同所致。在畸形部位上，检出率排在首位的是心血管系统，可能与心血管系统疾病遗传给下一代的倾向更高以及外界不良刺激更易使胎儿心脏发育受累有关［12］。
明确胎儿CM的相关因素，为孕妇提供针对性的指导，有助于减低胎儿CM的发生风险［13］。本研究对影响胎儿CM发生的相关因素予以筛查，最终确定以下7项因素：①妊娠年龄。高龄孕妇胎儿CM的发生风险为非高龄孕妇的2.289倍，这是由于女性卵巢功能可随年龄增长而逐渐减退，故≥35岁女性卵巢功能相对较差，卵子质量相对下降，卵子内的染色体更易遭受环境刺激而发生异常情况，从而增加胎儿CM风险［14］。②孕期毒物接触史。孕期有毒物接触史的孕妇更易发生胎儿CM，与杨君婷等［15］结论基本一致。孕妇接触的毒物主要包括农药、甲醛及放射线，农药、甲醛可对DNA及蛋白质产生破坏性，易引起基因突变；长期遭受放射线辐射易导致胚胎染色体畸变，尤其是于胎儿器官成形阶段，最终使胎儿发生CM［16］。③孕期用药史。孕期有用药史和胎儿CM发生有关，郭永辉等［17］研究亦发现，孕期应用药物可增加胎儿CM发生风险。④孕期感染病原体。由于病毒等病原体侵入母体后，可经由胎盘引起宫内感染，导致胚胎发育受到感染，从而引起胎儿CM［18］。⑤补充叶酸。母体内叶酸缺乏可通过影响胸腺嘧啶水平而阻碍DNA合成，还将增加活性甲硫氨酸的损耗度，导致基因甲基化低下，从而引起胎儿CM［19-20］。而通过补充叶酸有助于预防胎儿CM发生。⑥妊娠期糖尿病或高血压。糖尿病可导致母体羊水过多，而高血压易引起母体羊水减少，羊水异常可能影响胎儿发育，甚至导致胎儿CM［21-22］。⑦配偶吸烟。Zhao等［23］研究发现，母亲被动吸烟可增加胎儿心脏畸形风险。这是由于烟草产生的尼古丁等化学物质对生殖细胞存在毒害作用，故孕妇长期处于吸烟环境中，易诱发胚胎突变，从而增加胎儿CM发生风险［24］。
综上所述，妊娠年龄≥35岁、孕期有毒物接触史、孕期有用药史、孕期感染病原体、患妊娠期糖尿病或高血压、配偶吸烟为胎儿CM的高危因素，故应加强对上述因素的关注，积极开展预防干预，指导孕妇合理补充叶酸，以降低胎儿CM发生率。由于本研究纳入孕妇均来自单中心，可能存在一定同质性，导致所得结论在其他中心并不适用。故后续计划和其他中心共同开展研究，以提高研究结论的适用性。
