剖宫产术后产妇分娩心理创伤调查及影响因素分析

      传统观念认为分娩是一种自然生理现象，往往忽视产妇产后心理健康问题。现代观念认为，异常分娩对产妇可造成不同程度分娩创伤，包括心理创伤与生理创伤［1-2］。分娩心理创伤指产妇分娩过程中因急产、护理不当、生理创伤等压力性分娩事件使产妇产生一系列消极心理反应、心里痛苦体验或让他人感受到严重心理伤害，进而产生强烈绝望感、无助感、恐惧感等负性情绪［3-4］。分娩心理创伤是诱发产妇创伤后应激障碍的重要因素，由于目前缺少客观诊断标准，其发生率在不同研究中差异较大，为9%~44%［5］。Skov等［6］研究认为，剖宫产为创伤事件，与阴道分娩产妇相比，剖宫产分娩产妇产后出现情绪困扰症状的风险更大。有研究显示［7］，分娩心理创伤与护理不佳、不良分娩经历、是否缺乏尊重等多种因素有关。目前，多数学者意识到分析产妇分娩心理创伤影响因素对预防产妇心理健康问题具有积极意义，但国内关于剖宫产产妇分娩心理创伤研究较少。基于此，本研究探讨剖宫产术后分娩心理创伤现状并分析其影响因素，为临床早期防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

      采用便利抽样法，选取2021年10月－2023年10月本院产科行剖宫产术分娩产妇112例。纳入标准：①年龄≥18岁；②在本院行剖宫产术；③产后0~12个月；④意识清晰，无精神疾病史；⑤认知功能、视听功能及语言功能正常；⑥自愿加入研究并签订知情同意书。排除标准：①产后发生严重并发症；②新生儿存在先天性缺陷；③分娩前3个月经历过重大生活事件；④合并恶性肿瘤；⑤未婚、离异；⑥参加其他研究。本研究经伦理委员会审批。

1.2  调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷     检索相关文献、咨询专家，自行总结设计，包括年龄、分娩孕周、孕次、产次、体质指数、独生子女、家庭居住地、文化程度、就业情况、家庭人均月收入、医疗付费方式、夫妻关系、对不确定事件产生恐惧、分娩情况（早产、滞产、难产）、妊娠合并症、创伤性分娩史、孩子性别与期盼、医护人员不恰当护理、分娩环境陌生、产后母婴关系缺失、分娩后睡眠质量、分娩后月份。

1.2.2 产妇分娩心理创伤情况    城市分娩创伤量表（City BiTS）［8-9］评估，包含一般症状与分娩相关症状2个维度共29个条目，症状类别：条目1~2归为是否经历创伤事件（是为1分、否为0分），条目3~22归为相关症状的出现频率（≥5次3分、2~4次2分、1次1分、完全没有0分），条目23~ 24为是否伴有分离症状（≥5次3分、2~4次2分、1次1分、完全没有0分），条目25归为症状出现时间（≥产后6个月2分、<产后6个月1分、分娩前0分），条目26归为症状持续时间（>3个月2分、1~3个月1分、<1个月0分），条目27~28归为是否存在痛苦和社会功能障碍（是为2分、有时为1分、否为0分），条目29归为症状是否与药物有关（是为2分、有时为1分、否为0 分），产妇同时满足条目1~22，并排除条目29即可诊断为分娩心理创伤阳性症状。分娩相关总体症状总分0~60分，分值越高则产妇分娩心理创伤越严重，量表经信效度验证，总体Cronbach's α系数为0.89~0.90，可信度高。

1.2.3 产妇社会支持水平    社会支持评定量表（SSRS）评估［10］，包含主观支持（4条）、客观支持（3条）、支持利用度（3条）3个维度共10个条目，第1~4条与8~10条采取1~4分Likert 4级评分，第5条含A~E5个选项，每个选项1~4分，6、7条回答“无任何来源”为0分，“下列来源”中共9个来源，选择多少个来源为多少分（0~9分），量表总分12~66分，12~34为低水平、35~45为中水平、46~66为高水平，分值越高则产妇社会支持程度越高，量表经信效度验证，总体Cronbach's α系数为0.79~0.92，可信度高。

1.2.4 产妇剖宫产术后疼痛程度    视觉模拟评分法（VAS）［11］评估，使用一条标有0~10刻度的可浮动游尺，产妇根据自身产后疼痛情况选择评分，无疼痛记0分，最重度疼痛记10分。

1.2.5 产妇心理弹性水平    心理弹性量表（CD-RISC）评估［12-13］，包含乐观性（4条）、坚韧性（13条）、自强性（8条）3个维度共25个条目，每个条目采取0~4分Likert5级评分，量表总分0~100分，0~50为低水平、51~66为中水平、67~100为高水平，分值越高则产妇心理弹性越好，量表经信效度验证，总体Cronbach's α系数为0.82~0.94，可信度高。

1.3 调查方法

      横断面研究，经医院、科室、产妇同意后，调查员接受统一培训，调查前采用统一话术向被调查产妇说明本次调查目的、注意事项、填写方法等，告知为匿名填写。现场发放调查问卷，告知如实独立填写，填写结束后由调查员当场回收，检查问卷完整性，剔除无效问卷（填写内容前后矛盾、填写完成度＜90%）。

1.4 质量控制

     ①调查前通过“万方”、“知网”、“pubmed”等途径检索与“剖宫产术”、“分娩心理创伤”、“社会支持”、“心理弹性”、“影响因素”等相关文献，并咨询专家，随机抽取在本院行剖宫产术的10名产妇开展预实验，完善本次调查前相关准备。②对本研究“City BiTS”、“SSRS”、“CD-RISC”量表开展信效度检验，保障量表在调查中的信效度与适用性。③本研究所有数据均由双人整理、核对、录入，保障调查数据一致性，降低结果偏倚。

1.5 统计学方法

      采用SPSS 24.0统计学分析。计数资料用（%）描述，行χ2检验，等级资料行秩和检验；计量资料先行Shapiro-Wilk正态分布检验，符合正态分布用（X±s）描述，行t检验；利用多因素logistic回归模型分析剖宫产术后分娩心理创伤影响因素（α入=0.05，α出=0.1）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

      本次调查共发放112份问卷，剔除无效问卷，有效回收108份，有效回收率96.4%。108例年龄（28.4±3.8）岁（22~36岁），分娩孕周（38.5±2.1）周（34~42周），社会支持评分（35.0±3.1）分（29~40分），剖宫产术后疼痛评分（5.4±1.6）分（4~7分），心理弹性评分（56.9±4.2）分（47~64分）。

2.2  影响剖宫术后分娩心理创伤的单因素分析

      经评估，108例剖宫产术分娩产妇中，33例（30.6%）符合分娩心理创伤阳性症状标准，设为阳性症状组；75例（69.4%）分娩心理创伤症状为阴性，设为阴性症状组；分娩相关总体症状评分（49.02±4.56）分（43~55分）。阳性症状组与阴性症状组对不确定事件产生恐惧、创伤性分娩史、孩子性别与期盼是否符合、医护人员不恰当的护理、分娩环境陌生、产后母婴关系缺失、社会支持评分、剖宫产术后疼痛评分、心理弹性评分比较均有差异（P＜0.05）；两组年龄、孕龄、孕次、产次、体质指数、是否为独生子女、家庭居住地、文化程度、就业情况、家庭人均月收入、医疗付费方式、夫妻关系、分娩情况、是否患有妊娠合并症、分娩后睡眠质量、分娩后调查时间比较均无差异（P＞0.05）。见表1。

2.3  影响剖宫术后分娩心理创伤的多因素logistic回归分析

      以产妇剖宫术后分娩心理创伤作为因变量，以单因素分析中P＜0.05指标为自变量，赋值见表2。多因素logistic回归分析显示，对不确定事件产生恐惧、创伤性分娩史、孩子性别与期盼不符合、医护人员不恰当的护理、分娩环境陌生、产后母婴关系缺失、低社会支持评分、高剖宫产术后疼痛评分、低心理弹性评分是加重剖宫术后分娩心理创伤的影响因素（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

    分娩心理创伤是一个国际公共卫生问题，发生后会反复、长期存在，不仅影响产妇身心健康，还会通过“涟漪效应”对产妇家庭、夫妻关系、母婴甚至社会造成严重不利影响［14］。明确产妇心理创伤影响因素，有助于早期识别高危人群，构建有效方案，加强产妇心理健康问题的管理，降低产妇分娩心理创伤发生。目前，国内外学者日益关注产妇分娩心理创伤状况，国外探讨分娩心理创伤现状及影响因素的研究较多，但国内尚处于起步阶段，且缺乏对剖宫产术后产妇心理创伤现状的研究。

     Dekel等［15］表示与阴道分娩妇女相比，剖宫产妇女产后抑郁风险增加，尤其是急诊剖宫产后分娩相关精神症状或心理创伤症状可增加3倍。本研究结果显示，108例产妇中分娩心理创伤阳性率30.6%，分娩相关总体症状评分为（49.0±4.6）分（43~55分），提示剖宫产术后分娩心理创伤发生率较高，症状较为严重。本研究分娩心理创伤发生率高于Yakupova等［16］研究结果15%发生率。这可能与研究对象地区、年龄、产次、社会经济条件、分娩心理创伤阳性症状标准等因素不同有关。

     本研究经多因素logistic回归分析显示，对不确定事件产生恐惧、创伤性分娩史、孩子性别与期盼不符合、医护人员不恰当的护理、分娩环境陌生、产后母婴关系缺失、低社会支持评分、高剖宫产术后疼痛评分、低心理弹性评分是剖宫术后分娩心理创伤的影响因素。对此进行分析：①对不确定事件产生恐惧，剖宫产术为一种入侵性手术，存在较多不确定性，如麻醉相关并发症、术中邻近脏器损伤、术后切口愈合不良等，加上剖宫产术过程中产妇意识清醒，可感受术中医护人员的紧张氛围，进而增加了产妇心理压力，对各种近期、远期未知事件产生恐惧心理，升高分娩心理创伤发生风险［17］。②创伤性分娩史，有过创伤性分娩史的产妇创伤性经历会使其变得更加脆弱，对本次分娩产生强烈恐惧、不安感，导致负性情绪发生，更易发生分娩心理创伤［17］。③孩子性别与期盼不符合，受中国传统思想影响，分娩后孩子的性别与产妇或家庭期待不符，易增加产妇及家庭消极心理反应，使产妇自我感到失望，影响心理健康，升高分娩后心理创伤发生率。④医护人员不恰当的护理，产妇分娩过程中医护人员出现未进行有效知识宣教、不尊重产妇、护理过程中未进行有效沟通、未考虑产妇需求等不恰当护理事件，极易使产妇产生消极分娩体验，出现恐惧、不安、无助等不良情绪，术后分娩心理创伤发生风险升高［18］。⑤分娩环境陌生，产妇对分娩环境感到陌生，未适应周围环境，极易使产妇身心处于紧张状态，是导致产后不良情绪发生的影响因素，与产妇心理健康关系密切，因此可作为分娩心理创伤的重要影响因素［19］。⑥产后母婴关系缺失，母婴皮肤接触、母乳喂养可以促进母婴关系有效建立，剖宫产术后未即时进行母婴皮肤接触，会使产妇感到难过、孤独、被忽视；大部分产妇怀疑剖宫术后乳汁质量不高，腹部切口疼痛，缺乏母乳喂养信心，导致产妇感到失望、无助，影响产妇心理健康，增加剖宫术后分娩心理创伤发生风险。⑦低社会支持评分，在剖宫术分娩期间，产妇更希望得到医护人员及家人的鼓励、支持与关心，良好的社会支持是减少产妇心理应激反应、改善负性情绪、提升自信心的重要因素，是分娩心理创伤的重要预测因子［20］。⑧高剖宫产术后疼痛评分，剖宫产术后剧烈疼痛会对产妇造成不良分娩体验，导致产妇认为生命遭受威胁；另外，剧烈疼痛会升高产妇产后焦虑、抑郁风险，诱发产后分娩心理创伤发生，严重者可发展为产后创伤后应激障碍［21］。⑨低心理弹性评分，心理弹性指的是个体在遭受挫折、创伤等逆境情况时，通过积极调整心态提升适应能力，促进心理成长的反应状态，与个体心理健康密不可分，而分娩心理创伤与女性围生期的心理健康问题有着密切联系［22-23］。高水平心理弹性能降低产妇产后精神心理问题及分娩创伤症状发生风险［24］。

     综上所述，剖宫产术后产妇发生分娩心理创伤较为普遍，与对不确定事件产生恐惧、创伤性分娩史、孩子性别与期盼不符合、医护人员不恰当的护理、分娩环境陌生、产后母婴关系缺失、社会支持评分、剖宫产术后疼痛评分、心理弹性评分有关，应加强防控干预，减少分娩心理创伤发生。本研究不足：研究样本量较小、影响因素指标纳入较少，可能导致研究结果存在偏倚，今后可完善相关不足进一步开展多中心、大样本研究证实结果。