胎儿异常引产产妇反刍思维、病耻感与抑郁症状发生关系调查

      胎儿异常指妊娠过程中胎儿异常发育引起器官或组织的形态学缺陷。基于优生优育对异常胎儿临床建议以引产方式结束妊娠［1］。但研究发现，不良妊娠结局是产后抑郁的危险因素，引产属于创伤事件，决定胎儿引产、产后痛苦情绪等均可能对产妇心理产生不同程度的负面影响［2］。研究表明，多种因素可导致胎儿异常引产（TOPFA）孕妇产后抑郁的发生［3］。反刍思维指经历创伤事件或负性改变后，反复思考其原因、影响、结果，可对个体情绪产生重要影响，有研究通过中介效应角度探讨反刍思维在产后抑郁中的作用，发现反刍思维可间接影响初产妇社会支持期望落差，中介效应占比22%，提示临床应重视反刍思维对产妇抑郁的影响［4］。此外，病耻感也可影响产妇心理反应，国外学者发现，胎儿异常后终止妊娠产妇感受到的耻辱可能会增加悲伤症状，造成产妇长期心理困扰［5］。但目前尚缺乏探索反刍思维、病耻感与TOPFA产妇产后抑郁的关系报道。本研究以TOPFA产妇为研究对象，分析影响其产后抑郁的因素及与反刍思维、病耻感的关系。

1 资料与方法

1.1  研究对象

      选取2021年1月－2023年12月石家庄市第二医院、石家庄市第四医院、石家庄市人民医院TOPFA产妇180例为研究对象。纳入标准：①于三家医院建档，产前明确诊断出胎儿异常并行引产；②年龄≥20岁，已婚；③具备基本理解及表达能力，无认知及视听障碍；④既往无精神心理病史。排除标准：①存在心衰等严重妊娠合并症或产后并发症；②入选时已确诊合并心理性疾病，或在接受心理治疗；③近6个月发生过丧亲等其他可能引起心理创伤事件；④合并器官功能障碍无法参与研究。剔除标准：①问卷作答不合格；②个人因素退出。入选产妇及家属知情同意本项目，本研究经本院伦理委员会审核批准（SEY-KYLL-2024008）。

1.2  调查工具

       ①一般资料收集：自行编制一般资料问卷，包括年龄、受教育程度、引产原因、居住地、家庭人均月收入、产妇职业状况、产妇类型、不良孕产史、引产孕周、引产前是否规范孕检等。②抑郁症状：采用Lee等［6］编译的中文版爱丁堡产后抑郁量表（C-EPDS）评估引产产妇产后抑郁情况，该量表共10条，包括心境、自责、失眠、恐惧、焦虑、悲伤、应对能力、哭泣等内容，以0～3分计分，分值范围0～30分，得分越高产后抑郁症状越重，≥10分定为产后抑郁，＜10分为正常状态。③反刍思维：使用董超群等［7］翻译的中文版事件相关反刍性沉思问卷（C-ERRI）评估产妇反刍思维，该问卷内容包括侵入性反刍性沉思（创伤或压力事件后产生的被动的思维，关注于自身症状与体验消极成分）与目的性反刍性沉思（创伤或压力事件后个体行自我剖析，尝试思考事件意义及如何解决的思维），共20条，每条评分0～3分，分值0～60分，得分越高反刍沉思频率越高、反刍思维水平越高。④病耻感：由Cockrill等［8］编制的个体水平引产病耻感量表（ILASS）评估产妇病耻感，ILASS共20条，内容包括担心他人评判（7条）、自我评判（5条）、孤立（6条）、社会谴责（2条），以4～5级计分，对于积极行为或感觉的条目予以反向计分，得分越高病耻感越高。

1.3  调查方法

      规范化培训调查员，取得所属单位同意后，调查员对符合选取标准的TOPFA产妇采取现场不记名方式填写问卷，由调查员统一指导、讲解，告知并遵守个人信息保密原则；产妇自行填写问卷，填写完毕后当场检查回收，将问卷未完成、填写前后矛盾、问卷作答规律等情况视为不合格问卷，予以剔除。

1.4  统计学处理

       采用SPSS 22.0处理数据。计量资料符合正态分布用（X±s）表示，通过独立样本t检验、方差分析进行TOPFA产妇抑郁的单因素分析；Pearson相关性分析TOPFA产妇反刍思维、病耻感与产后抑郁的相关性；多元线性回归分析TOPFA产妇抑郁的影响因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1  TOPFA产妇抑郁情况

       180例TOPFA产妇填写问卷，问卷不合格9份，有效问卷171份，问卷回收合格率95.0%。171例C-EPDS评分（10.84±1.92）分，其中≥10分79例（即存在产后抑郁），无抑郁92例，TOPFA产妇产后抑郁发生率46.2%。

2.2  TOPFA产妇产后抑郁发生单因素分析

       单因素分析显示，TOPFA产妇受教育程度、居住地、不良孕产史、引产孕周与产后抑郁情况有关（均P＜0.05）。见表1。

2.3  TOPFA产妇反刍思维、病耻感评分情况

       从条目均分来看，TOPFA产妇反刍思维中侵入性反刍性沉思维度得分较高，病耻感中担心他人评判维度得分最高。见表2。

2.4  TOPFA产妇反刍思维、病耻感与产后抑郁的相关性

       Pearson相关性分析显示，TOPFA产妇产后抑郁与反刍思维中侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思及病耻感中的担心他人评判、自我评判、孤立、社会谴责均呈正相关关系（均P＜0.05）。见表3。

2.5  TOPFA产妇发生产后抑郁的多元线性回归分析

       对受教育程度（初中及以下=0，高中=1，大专及以上=2）、居住地（城镇=0，农村=1）、不良孕产史（无=0，有=1）、引产孕周（≤20周=0，＞20周=1）、C-ERRI总分（原值输入）、ILASS总分（原值输入）进行赋值，进入多元线性回归分析。结果发现，受教育程度高、引产孕周大、C-ERRI总分高、ILASS总分高均是TOPFA产妇产后抑郁的影响因素（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

    胎儿异常选择引产的事件对产妇的影响不容忽视，研究显示此类产妇比正常孕产妇更易罹患心理障碍，需要专业干预以缓解不良心理［9］。国外一项回顾性研究显示，妊娠中期因胎儿异常终止妊娠后，多数夫妻情绪处于悲伤、孤立等混乱状态，甚至2年后仍有20%女性经常哭泣、悲伤、烦躁［10］。本研究结果显示，TOPFA产妇产后抑郁发生率46.2%，略低于易隽等［11］报道的49.30%，可能与抑郁评估量表不同或地区人群差异等有关。提示TOPFA产妇在遭受引产创伤事件后，在内外因素影响下较多产妇会出现抑郁症状，探索并关注相关影响因素，对产妇引产后身心健康有积极意义。

     本研究结果显示，受教育程度高是影响TOPFA产妇产后抑郁的影响因素。袁杰等［12］研究认为，大专及本科学历的非计划妊娠孕妇抑郁发生率高于高中、中专、初中及以下学历者。TOPFA产妇受教育程度越高，对分娩思虑越多，承受社会压力越大，承担引产带来的心理及社会冲击越大，产后更易发生抑郁症状，对此类产妇临床应针对性予以正确引导与鼓励。

      本研究显示，引产孕周越大，TOPFA产妇产后抑郁评分越高。胎龄是因胎儿异常选择终止妊娠中需着重考虑的问题，若无法挽回的胎儿异常继续妊娠会影响孕妇身心健康，应合法予以终止妊娠［13］。随着妊娠时间增加，终止妊娠对孕妇损伤风险随之增大，在引产损伤及术后恢复中产妇承担着较大心理压力。且孕周越大，产妇情感寄托及家庭期望越重，在胎儿异常发生后上述感情会转变为压力，加重产妇产后抑郁症状［14-15］。

       周小莉等［16］调查发现，TOPFA产妇引产后易陷入反复思考与负面想法中，如有产妇表示“发生这种事很害怕，很担心下次怀孕又不好该怎么办？”、“看到为宝宝准备的东西就会想起宝宝，忍不住流泪”等。上述表现可称之为反刍思维，多发生于重大应激创伤事件后，这种思维方式会引起不良结果［17-18］。本研究发现TOPFA产妇侵入性反刍性沉思得分较高，提示引产事件不同程度唤醒了产妇失去孩子的消极及负面想法，陷入痛苦回忆中，干扰了产后情绪状态；影响因素分析发现，反刍思维是TOPFA产妇产后抑郁的影响因素，且TOPFA产妇反刍思维两个维度（侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思）与产后抑郁均呈正相关，说明不论是消极的侵入性反刍思维还是思考解决的目的性反刍思维，均会影响到产妇抑郁的发生，且深陷反刍思维的产妇会变得更加痛苦、内疚，致使抑郁程度越重［19］。

     多项国内外研究［20-21］证明，病耻感会引起负面心理障碍，如抑郁、焦虑等，增加个体生理心理痛苦及社会逃避。目前引产病耻感描述为引产产妇认为其内外部均不如正常孕产妇的负面属性，所面临的心理障碍远重于正常孕产妇［22］。张秋香等［23］研究认为，对胎儿畸形孕妇，引产病耻感间接影响着孕妇产前抑郁症状。本研究结果表明，病耻感是TOPFA产妇产后抑郁的影响因素，此类产妇可能会认为拥有引产属性会变成一个有污点或被排斥的人，增加心理痛苦，出现抑郁症状。另外本研究还显示病耻感中各维度均与产后抑郁呈正相关，但从结果来看病耻感中担心他人评判维度得分最高，此类产妇会过分担忧别人知晓自己做过引产，无法承受别人异样眼光与评价，害怕家人失望，陷入自我及他人判断的误区中，加重产后抑郁。提示临床应主张通过改善应对方式及家庭社会支持来减轻患者的抑郁症状。

      综上所述，受教育程度高、引产孕周大、反刍思维、病耻感均是影响TOPFA产妇产后抑郁的因素，其中反刍思维、病耻感均与产后抑郁呈正相关关系。临床可据此采取对应干预措施，预防或减轻TOPFA产妇产后抑郁。但本研究纳入因素有限，未来仍需进一步筛选并丰富引入可能影响因素，为临床提供更多指导。