2024年11月22日，陕西省人民医院心内科王军奎教授、潘硕教授带领团队成员马彦鹏教授、王西强教授成功应用SAPIEN 3瓣膜完成一例高难度主动脉瓣植入术（TAVR）。本例患者为一名92岁超高龄男性，因胸闷气短反复住院，生活质量较差，此前住院接受优化药物治疗，但效果不明显，此次专为手术而来。入院检查显示患者存在主动脉钙化、重度狭窄，肺动脉高压（收缩压50mmHg）。由于患者心肺功能较差，麻醉具有风险，术者团队选择预备ECMO（体外膜肺氧合）、术前准备急救药品（预防术中低血压）、瓣膜扩张与植入的紧凑连接等策略，预防麻醉中患者出现低血压灌注、循环系统崩溃的情况。王军奎教授、潘硕教授团队经Circle Method（画圆法）评估23mm SAPIEN 3瓣膜并模拟植入后，最终顺利完成手术，超声提示瓣膜功能正常，无反流。患者术中出现2次低血压，术者及时给予急救药物治疗，帮助血压回升。术后患者运动耐量明显得到提升，胸闷气短等症状明显缓解，目前已能够正常行走。
病例资料
92岁男性患者，身高164cm，体重70kg，BMI26kg/m²。
主诉：活动后胸闷、气短两月，加重一周。既往心脏起搏器植入病史。房颤病史七年，口服“利伐沙班15mgQD”抗凝治疗。糖尿病病史5年，口服“一甲双胍缓释片0.5gBID、阿卡波糖片50mgBID、磷酸西格列江片100meOD”降糖治疗、血糖控制可。
心脏超声示：主动脉瓣钙化，狭窄（重度）、肺动脉高压（收缩压50mmHg）、左室收缩功能正常、三尖瓣中度反流、左室壁增厚，左室壁运动欠协调、双房大、起搏器植入术后：起搏器导丝位置，回声未见明显异常。
主动脉瓣可见强回声斑、瓣上Vmax 480cm/s，PG 92mmHg，三尖瓣中量反流，Vmax 317cm/s，PG 40mmHg。估测肺动脉收缩压50mmHg。EF 58%。
术前CT评估示
主动脉瓣类型：三叶瓣、钙化等级HU617：1269mm3、Annulus area：452.6mm²、面积直径：24mm、LVOT area：430.5mm²
术前CT评估
SOV diameter：R30.8mm/L31mm/N30.5mm；STJ height&Diameter：22.7&30.2mm
升主动脉直径（50mm高处）：37.6mm
动脉成角：44°，右窦居中共平面：RAO10°、Cau9°
冠脉情况：LCA Height：15.6mm、RCA Height：18.1mm
钙化情况(如下）
Circle Method评估23mm SAPIEN 3瓣膜植入情况：
模拟23mm SAPIEN 3瓣膜植入冠脉情况：
术前模拟瓣膜植入情况
血管入路评估：
右侧：最小直径：6.9mm、钙化情况：中度
左侧：最小直径：5.8mm、钙化情况：中度
手术策略
本案例是一名92岁高龄男性患者，主动脉瓣重度狭窄伴钙化，合并糖尿病，房颤，器官功能衰退，起搏器植入术后等，传统外科手术风险高，难度大。经过王军奎教授、潘硕教授手术团队综合评估，拟行微创经导管主动脉瓣置换术。术中综合策略：采用20mm球囊预扩张，术中拟植入23mm SAPIEN 3瓣膜，+2cc释放，植入深度80/20或90/10。
据潘硕教授介绍，该病例的难度在于患者为超高龄（92岁），心脏功能和肺功能反应较差，麻醉具有风险。为解决该难题，制定3个策略：
1.备用ECMO：考虑到患者年龄大，术中麻醉后可能出现问题，团队准备了ECMO作为应急措施，以防麻醉后出现不良情况。
2.急救药物准备：针对快速起搏后可能出现的血压问题，团队在手术台上准备了急救药物，以便在血压下降时能够迅速使用。
3.瓣膜扩张与植入的紧凑连接：预防扩张后可能出现无法纠正的反流问题。因此，确保在扩张后立即进行瓣膜植入，使得瓣膜扩张和瓣膜植入之间的过程非常紧凑，以减少可能的并发症。
该手术选择了 SAPIEN 3球扩瓣膜，对于超高龄患者来说，相比于自膨瓣，球扩瓣不需要反复调整位置，可以减少快速起搏的时间，降低因反复操作导致血压不稳定的风险。此外，器械操作外径较细，能够顺利通过血管，这对于高龄患者来说尤其重要。球扩瓣具有良好的可调节性，使得手术过程中可以更加精细地调整瓣膜的位置和状态，确保瓣膜植入的准确性和效果。
术前食道超声：V 4.2m/s、PG 70.6mmHg
术前超声
手术过程
冠脉造影排除冠脉问题
临时起搏器电极放置
临时起搏电极安置
猪尾导管主动脉根部造影
20mm球囊预扩可见球囊稳定
20mm球囊预扩
送23mm SAPIEN 3瓣膜安全过弓并成功跨瓣
瓣膜定位
瓣膜定位
快速起搏下释放瓣膜23mm SAPIEN 3瓣膜+2cc释放
瓣膜释放
释放后造影冠脉灌注良好，瓣膜位置90/10，微量瓣周漏，超声提示瓣膜形态良好
最终造影
血管入路检查未见损伤，闭合外周入路，手术顺利结束。
术后食道超声示：V 110cm/s、PG 4.85mmHg
术后食道超声
术后讨论总结
本例患者为92岁男性，心脏功能和肺功能较差，麻醉具有风险。术中出现了两次低血压，患者难以通过自身心脏调节使血压回升，增加了手术的复杂性和风险。此外，患者的瓣口面积仅有0.36cm²，为重度狭窄，进一步加大了手术难度。术者团队采取了多项术前策略，如备用ECMO设备、急救药物以应对快速起搏后可能出现低血压、循环系统崩溃等潜在风险。此外，团队在瓣膜扩张和植入过程中力求紧凑，以减少低血压的持续时间。
对于三叶瓣患者来说，Circle Method不仅在二叶瓣策略制定中作用重大，在三叶瓣的测量评估中也能提供很多有用信息，为 SAPIEN 3瓣膜的安全手术提供有效策略建议。三叶瓣一般根据瓣环面积选择，该病例可考虑23mm/26mm型号。同时，还需要参考瓣上的具体结构来进行最终的瓣膜型号选择。此病例，患者高龄，同时可见NCC瓣叶游离缘分布团块样钙化，结合窦部空间考虑钙化推挤后窦部无足够空间容纳，最终讨论倾向20mm球囊预扩观察，若球囊稳定无太多球囊周边漏，还是选用23mm SAPIEN 3瓣膜。
“由于患者年龄较大，心肺功能较差，面临术中快速起博后的低血压状态，患者可能无法依靠自身心肺功能回升血压，从而增加低血压灌注的风险”，SAPIEN 3瓣膜的定位和释放较为精准，无需反复调整位置，大大减少了快速起搏时间，“这避免了患者因为长时间血压低灌注导致循环系统崩溃情况。”此外，潘硕教授指出，该瓣膜外径较细，尤其适用于高龄患者，也为术者减少了手术中的压力。
最后，潘硕教授告知，手术效果良好，术后患者的运动耐量得到提升，症状明显缓解，已经能够正常行走。并且后续恢复良好，预计在度过术后观察可出院。
聚焦领域前沿
推动高质发展
注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。
注释:
1. 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统。
2. 注册证编号：国械注进20203130291。
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专家简介
王军奎
陕西省人民医院(点击进入专家个人主页)
潘硕
陕西省人民医院(点击进入专家个人主页)
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