Brief Introduce
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颈动脉支架植入术（CAS）已成为颈动脉内膜切除术（CEA）的可接受替代方案，特别适用于高风险患者。
传统上，颈动脉支架植入术采用股动脉入路（TFA）。近年来，桡动脉入路（TRA）和远端桡动脉入路（dTRA）在血管内干预中逐渐获得了更高的认可，因为这两种方法的穿刺部位并发症发生率较低，且患者舒适度更好。
研究表明，TRA和dTRA在颈动脉支架植入术中是可行的，尤其是在严重外周动脉疾病及II型和III型主动脉弓的患者中。然而，TRA和dTRA技术的一大限制是由于主动脉弓血管之间的锐角，导致插管颈总动脉（CCA）存在困难。
在这种情况下，通常考虑转换为传统的股动脉入路（TFA）。已有一些病例报告指出，在传统TFA方法失败的情况下，颞浅动脉（STA）入路可以辅助颈动脉支架植入术。我们报告了一例在dTRA和TFA方法均失败后，通过STA入路成功辅助dTRA行颈动脉支架植入术。
技术
一名72岁的女性患者因左眼出现短暂且反复的视力丧失紧急入院，既往曾因下咽恶性肿瘤接受全喉切除、颈部淋巴结清扫、永久气管造口和颈部放疗的病史。超声检查和计算机断层扫描（CT）血管造影确认左侧颈内动脉（ICA）存在90%的狭窄，位于C2椎体水平的相对高位（图1A，B）。
由于颅内病变、既往颈部手术和放疗，考虑到全麻下的颈动脉内膜切除术（CEA）风险较高，因此决定进行颈动脉支架植入术（CAS）。手术通过右侧远端桡动脉入路（dTRA）开始，因为在我们医院，dTRA被认为是进行CAS的首选穿刺部位。在顺利将导管送达主动脉弓后，由于主动脉弓血管之间的锐角，插入左侧颈总动脉（CCA）遇到了很大困难。
最终，通过将4F Simmons导管插入CCA开口而成功实现了CCA的插管，但无法进一步进行推送。选择性颈动脉造影确认左侧ICA存在严重狭窄。即使成功插管，导管也未能提供足够的支撑以实现足够的颅内导丝推送——导丝仅能到达近端CCA。近端导丝位置未能为导管交换提供足够的稳定性。
在使用多种导管、不同导丝和各种技术（如buddy wire, telescoping, and loop technique）尝试多次未能稳定入路左侧CCA后，考虑转换为股动脉入路（TFA）。不幸的是，TFA入路由于III型主动脉弓导致多次插管失败（图1C）。
考虑到术者在左侧TRA也可能面临类似的技术问题，因此未尝试左侧桡动脉入路。手术最后被终止，并计划在7天后进行第二次尝试，使用左侧颞浅动脉（STA）作为额外的入路点，以便辅助通过dTRA进行导管交换和支架植入。在任何手术之前，患者提供了符合良好临床实践原则和机构监管要求的书面知情同意。
图1：（A）介入前多平面重建和（B）体积渲染图像显示左侧颈内动脉（白色箭头）在C2椎体水平狭窄90%，白色虚线箭头表示左侧颈外动脉。（C）主动脉造影显示III型主动脉弓。
右腕在半旋前臂位进行隔离以便穿刺。消毒后，在局部麻醉下通过超声引导进入远端桡动脉，并置入7F导管鞘（Glidesheath Slender, 16cm; Terumo Corp., Japan）。通过5000 IU肝素的动脉内推注启动全身抗凝。
为了进行颞浅动脉（STA）的经皮穿刺，左侧颞部头皮剃毛、消毒并隔离，头部转向对侧。使用超声引导（Chison EBit50 Ultrasound System, China）在耳前区域穿刺左侧STA。将4F穿刺导管鞘（Micropuncture Pedal Set; Cook Medical, USA）置入左侧STA，并通过STA、颈外动脉和颈总动脉（CCA）以逆行方式将0.018英寸导丝放置在主动脉弓（V-18 Control wire; Boston Scientific Corp, USA）（图2A）。
从主要穿刺点（dTRA）进行顺行血管造影以确认导丝位置。在0.018英寸导丝上，将4F穿刺导管鞘更换为5F导管鞘（Glidesheath Slender, 10cm）。将4到8mm的抓捕器（Atrieve vascular snare kit; Argon Medical Devices, USA）通过STA推进至左侧CCA，以抓捕之前从右侧dTRA导入的0.035英寸导丝（Silverway, 300cm; Asahi Intecc, Japan）的头端（图2B）。
然后将0.035英寸导丝拉起并通过STA外露，随后通过STA完全移除最初置入的0.018英寸导丝。随后，成功地通过外露的0.035英寸导丝从dTRA推进7F导引导管（Guider Softip MP XF, 90cm; Boston Scientific Corp., USA）至远端CCA，远端头端在导引导管推进过程中由辅助操作员手动稳定。
通过0.014英寸导丝（Choice ES, 182 cm; Boston Scientific Corp., USA）经dTRA插管ICA后，通过STA移除外露的0.035英寸支撑导丝。之后，手术按照常规的经dTRA的颈动脉支架植入。成功输送并释放7×30mm自膨式支架（Roadsaver; Terumo Corp., Japan）至左侧ICA。
随后，使用6×20mm半顺应性球囊（Aviator Plus, Cordis, Ireland）进行后扩张，取得了良好的血管造影结果（图2C）。在移除导管鞘后，通过在穿刺点上放置止血贴（StatSeal, Biolife, USA）并用弹性自粘绷带（Coban Elastic Wrap, USA）压迫3小时来实现dTRA和STA穿刺部位的止血。患者在术后第1天出院，接受双抗血小板治疗（每日100mg乙酰水杨酸[ASA]和75mg氯吡格雷），超声检查确认dTRA和STA的通畅。在6个月的随访期间，患者未再经历任何大脑缺血症状。
图2：（A）黑色箭头表示0.018英寸导丝从STA入路导航到ECA的路线。从dTRA进行顺行血管造影，以帮助逆行导航到LCCA。注意IA和LCCA之间的锐角导致进入LCCA的顺行入路不稳定。（B）导航到LCCA（白色箭头）的0.035英寸导丝的J型头端被抓捕（白色虚线箭头），以便通过左侧STA外露出来。（C）从左侧STA进行介入后血管造影，显示良好的血管造影结果。
讨论
由于较低的并发症发生率和更好的术后患者舒适度，血管介入治疗的穿刺部位正逐渐向更小口径过渡。我们在上述病例中描述了一例通过右侧远端桡动脉（dTRA）并辅以左侧颞浅动脉（STA）入路的颈动脉支架植入术（CAS），该患者具有复杂的主动脉弓血管解剖结构。
在我们的病例中，III型主动脉弓阻碍了通过股动脉入路选择性插管左侧颈总动脉（CCA），而无名动脉与左侧CCA之间的锐角导致通过右侧桡动脉入路不稳定。根据作者的经验和最初的文献报道，左桡动脉入路通常会对同侧颈动脉的可及性产生负面影响，因为与对侧入路相比，左桡动脉入路的角度更大。因此未尝试左侧TRA。
由于TRA和TFA入路的失败，采用了额外的左侧STA入路，以增加导管支撑并帮忙经桡动脉导管的推送。这是通过抓捕并将0.035英寸导丝从左侧STA外露实现的，该导丝之前已从右侧dTRA置入左侧CCA。
颞浅动脉（STA）以前已被用作额外的穿刺点，以改善经肱动脉和经股动脉颈动脉支架植入术（CAS）过程中的导管可追踪性，其中导丝从STA外露至主要（肱动脉或股动脉）穿刺点（即所谓的“贯穿技术”）。
Ivancev等人最初通过外科暴露获得了经股动脉CAS的STA入路，随后Syed等人引入了经皮超声引导的方法。据我们所知，这是首次报告通过右侧远端桡动脉（dTRA）并辅以经皮入路STA进行的贯穿式CAS手术。
颞浅动脉（STA）位于表面，便于穿刺，并且因为上方的颞骨会有良好的控制止血效果。即使不小心损伤STA，通常也不会造成有害后果。
STA的直径与桡动脉相当，能够容纳直径高达6到7F的导管，这使得STA可以直接用于颈总动脉（CCA）和冠状动脉的介入治疗。
然而，在遇到痉挛或血管扭曲的情况下，STA的访问可能会面临挑战，这限制了其经皮可及性。此外，穿刺过于近端时需谨慎，以避免面神经损伤。如果通过严重动脉粥样硬化的颈外动脉进行操作，还有可能导致颈内动脉系统的远端栓塞风险。
根据我们的经验，经桡动脉进行颈内动脉或颈外动脉介入治疗可能会面临挑战，因为主动脉弓血管之间的锐角导致导管支撑不足，这使得在颈部和远端脑血管中获得稳定的入路变得极为困难。
在这种情况下，导丝上的正作用力转化为导管的逆行运动和疝入到主动脉弓。这一问题在迂曲的主动脉弓血管、主动脉弓延长或变形的情况下尤为明显。
在这种情况下，额外的STA入路可能是转向股动脉（TFA）或经颈动脉入路的合理替代方案。理论上，STA也可以作为其他血管内介入的主要入路路径，特别是在常规穿刺入路点不可用的情况下。考虑到其解剖特征，STA可能为冠状动脉或降主动脉的主要分支提供稳定的入路，且相关并发症发生率较低；然而，这仍需进一步研究来验证其有效性和安全性。
总结
通过额外的颞浅动脉（STA）进入进行导丝外露是一种可行的技术，可以改善经桡动脉导管在颈动脉支架植入术（CAS）中的支撑。这一技术也可能为未来涉及前循环的经桡动脉神经介入手术提供便利。颞浅动脉可能成为血管内治疗的有前景的辅助或主要入路点，具有潜在较低的与穿刺点相关的并发症发生率。
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