OCIN CASES 教学病例-73｜邢鹏飞：大脑前动脉A4段闭塞抽吸取栓

题目：大脑前动脉A4段闭塞抽吸取栓

Title: A direct aspiration first pass technique for acute anterior cerebral artery A4 segment occlusion

摘要：80岁老年男性，突发言语不能、右侧肢体无力2.5小时就诊。CTA及CTP检查结果显示左侧大脑前动脉远端血管闭塞，同时左侧顶叶、额叶、颞叶存在多发低灌注区。患者的灌注影像改变与临床表现并不完全一致，进一步进行了DSA检查。DSA检查结果证实左侧大脑前动脉A4段闭塞。结合DSA影像特征及心电图提示房颤，初步判断该栓塞为心源性栓塞。推测最初的闭塞位置可能在颈内动脉末端，血栓发生碎裂后移位至左侧大脑前动脉远端。鉴于患者存在明显的肢体功能障碍，决定对其进行取栓治疗。应用3MAX导管抽吸取栓一次成功再通血管。术后影像复查发现大脑前动脉及大脑中动脉供血区出现梗死灶，这与术前低灌注区相符合，并伴有少量再灌注出血。经过药物治疗，患者症状趋于稳定，随后出院进行康复治疗。

Abstract:

An 80 - year - old male patient was admitted to the hospital, presenting with sudden aphasia and right - sided limb weakness, 2.5 hours after the onset of symptoms.

CTA and CTP examinations revealed occlusion of the distal segment of the left anterior cerebral artery, along with multiple areas of hypoperfusion in the left parietal, frontal, and temporal lobes. The perfusion imaging findings did not fully correspond to the clinical presentation, prompting further investigation via DSA. DSA confirmed occlusion at the A4 segment of the left anterior cerebral artery. In conjunction with the DSA imaging characteristics and the presence of atrial fibrillation indicated by the ECG, a cardioembolic etiology was suspected. It was hypothesized that the initial occlusion occurred at the terminal end of the internal carotid artery, with subsequent thrombus fragmentation and migration to the distal end of the left anterior cerebral artery. Given the patient's significant limb functional impairment, thrombectomy was deemed necessary. Utilizing a 3MAX catheter for thrombus aspiration, successful recanalization was achieved in a single attempt. Postoperative imaging review demonstrated infarctions in the vascular territories of the anterior and middle cerebral arteries, which were consistent with the preoperative hypoperfusion areas, accompanied by minimal reperfusion hemorrhage. Following pharmacological management, the patient's symptoms stabilized, and he was discharged for subsequent rehabilitation therapy.

患者：男性，80岁。

主诉：突发言语不能、右侧肢体无力2.5小时。

现病史：入院前2.5小时安静状态下突发言语不能、右侧肢体不能活动，症状持续无缓解。送至我院急诊后行头颅CT+CTA+CTP检查：CT未见颅内出血，CTA提示左侧大脑前动脉远端闭塞，左侧顶叶、额叶及颞叶多发低灌注改变CBF＜30%volume 48ml，Tmax＞6s volume 90ml，mismatch：42ml。 

既往史：心房颤动（未治疗）。

查体：嗜睡，查体欠合作，失语，双眼向左凝视，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧病理征阳性，NIHSS 21分。

诊断：1.脑梗死；2.左侧大脑前动脉闭塞；3.心房颤动。

DSA提示左侧大脑前动脉A4段闭塞、功能区，供血区可见明显乏血管区，且为责任血管。结合术前CTA、CTP改变，考虑患者发病时可能为颈内末端闭塞，血栓碎解、移位至左侧大脑前动脉；大脑中动脉供血区也可能有异位血栓，已自发溶解血管再通，但局部缺血未完全恢复。结合患者房颤病史及CTA改变特点，病因分型为心源性栓塞。

1、栓塞病变首选抽吸取栓，即ADAPT技术；

2、患者术前CTA提示II型弓，左侧颈内动脉相对比较迂曲，且大脑前动脉A4段闭塞相对较远，抽吸导管能否顺利到位是关键。拟在长鞘支撑下、微导管及微导丝辅助3MAX抽吸导管超选大脑前动脉闭塞段；

3、若3MAX抽吸导管到位困难或抽吸取栓失败，更换为支架取栓。

1、穿刺短鞘：8F 穿刺鞘

2、导引导管：6F长鞘 Neuron MAX 90cm

3、抽吸导管：3MAX，锥形，远端内径0.035in, 长度160cm

4、微导管 ：Echelon 10，内径0.017in，长度150cm

5、微导丝 ：ASAHI 0.014in 200cm

6、抽吸装置：负压抽吸泵、20ml注射器…

本例采用ASAHI微导丝，头端塑直径约1.5mm的“J”形，后塑“小S”形。

A图：所示为3MAX撤出体外的形态，大部分血栓被抽吸入导管内、头端亦可见有血栓（箭头所指）；

术后24h：嗜睡，运动性失语，无凝视，右侧肢体肌力0级，NIHSS 18分。

术后72h：患者有癫痫发作，给予抗癫痫治疗。查体：嗜睡，运动性失语，无凝视，右侧肢体肌力0级，NIHSS 18分。

术后7天出院：神清，查体配合，运动性失语，无凝视，右侧肢体肌力0级，NIHSS 16分。

1.本病例治疗过程相对简单：房颤栓子脱落堵塞大脑前动脉A4段，选择高到位抽吸导管（3MAX）直接抽吸取栓，一次取栓血管成功再通（eTICI 3级）。

2.看似简单的病例，实际上还是有许多值得总结和探讨的点：

      1）临床与影像不匹配：患者临床症状重（凝视、失语、偏瘫），但影像学改变轻（CTA提示左侧大脑前动脉A4段闭塞；此外，CT灌注影像提示的缺血范围远大于CTA上的闭塞血管供血区。猜测该患者发病时可能为近端大血管闭塞、而后血栓碎解移位至远端血管；但患者的临床症状及脑血流灌注未随着大血管再通而迅速改善，因此表现为临床与影像不匹配（术后头颅MRI改变证实了该猜想）。当影像改变不能解释临床症状时，进一步DSA评估是必要的。

      2）MeVO取栓做与不做：DSA提示左侧大脑前动脉A4段闭塞，闭塞部位相对较远，且术前从CT灌注影像看存在一定的梗死核心，要不要急诊取栓？本病例选择急诊取栓的一个很重要的原因是功能区血管闭塞，肢体瘫痪重，且存在可挽救脑组织。

      3）MeVO取栓策略选择：相较于支架取栓，抽吸取栓有技术上的优势（流程相对简单、花费相对较低、机械牵拉损伤相对小）；对于栓塞性质的MeVO，我们一般首选高到位抽吸导管直接抽吸取栓。本病例路径相对迂曲，结合既往手术经验及对器械特性的了解，选择内径0.035in的抽吸导管顺利超选到位、短时间内再通闭塞血管。无论是大血管闭塞还是MeVO抽吸取栓，接触血栓核心是抽吸取栓成功的关键。

      4）MeVO取栓器械选择：MeVO取栓微导丝一般选择头端柔软可塑形，如塑“J”形或“小S”形（不易进小分支、穿破血管风险小）；抽吸导管一般选择与靶血管直径相近、头端柔软且近端支撑性好（导管超选到位容易）的抽吸导管；导引导管一般选择长鞘。当抽吸取栓失败或不适宜抽吸取栓时，更换为支架取栓。支架取栓时亦需要高到位中间导管支撑，减少支架回撤取栓距离、降低机械牵拉损伤血管风险。

学习要点

刘建民

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