病例简介
患者：男性，66岁。
主诉：因反复头晕1月，加重4天。
现病史：入院前1月，患者无明显诱因出现头晕，活动时症状加重，安静休息症状稍减轻，无言语不清、饮水呛咳、肢体无力等；患者至外院予以输液治疗（具体诊治及用药不详），头晕反复发作。入院4天前，头晕症状加重，为诊治入我院。
既往史：高血压病史4年，最高200/100mmHg，口服药物治疗，血压控制不详。吸烟史30年，10支/天。
查体：神清语晰，智力及定向力正常。脑膜刺激征（-）。双侧瞳孔正圆，d=3mm，对光反射灵敏。双侧眼裂及鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜。听力正常。双侧浅、深及复合感觉灵敏对称。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双侧指鼻试验（-）、跟膝胫（-）、闭目难立（-）、病理征（-）。
辅助检查：血常规、心肌酶谱、凝血、肝肾功、电解质、血脂、血糖、甲功、HIV、梅毒、小便、大便常规常规、心电图、胸片等未见明显异常。
术前影像及诊断分析
双侧椎动脉V1、V2段闭塞。
阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙片20mg、苯磺酸氨氯地平片5mg，补液、扩容对症处理，治疗一周，头晕症状改善不明显。
造影见右侧椎动脉V1段次全闭塞，左侧椎动脉V1、V2段闭塞。
双侧颈动脉造影见未见后循环代偿。
诊断：
1.左侧椎动脉V1段闭塞
2.右侧椎动脉V1段闭塞
3.高血压病3级 极高危
入院后给予阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙片20mg、苯磺酸氨氯地平片5mg，补液、扩容对症处理，治疗一周，头晕症状无改善。
手术指征：反复头晕，双侧椎动脉V1段闭塞，代偿差，灌注不足，药物治疗症状缓解不明显。
手术策略：根据闭塞残端的形态和闭塞长度，本患者为A型，开通成功高，并发症较低。左侧椎动脉优势，优先左侧椎动脉血管成形；开通失败，右侧椎动脉闭塞相对较短，开通相对较左侧容易，则行右侧椎动脉血管成形。
手术风险：开通失败，远端栓塞，高灌注出血，术后血栓形成，再闭塞等。
处理：术前充分抗板治疗，微导丝、微导管小心通过病变，微导管确认真腔，小球囊分次扩张，远端保护伞保护，药物支架植入，再通后血压控制。
治疗经过
5F多功能带8F导引导管到位。
微导管证实真腔。
2*20球囊由远及近扩张。
扩张后，重度狭窄。
3*30球囊由远及近扩张。
椎动脉起始支架植入。
术后头晕症状较前好转，替罗非班7ml/L，桥接阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg、苯磺酸氨氯地平片5mg，补液、扩容对症处理。
总结
椎动脉颅外段闭塞性疾病是后循环缺血性卒中的常见原因，约占后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中的患者的20％–32％。一些研究报告了急性椎基底动脉串联闭塞患者行血管内再通治疗的有效性和安全性。然而，对于有症状的非急性EVAO（包括在缺血发作的24小时时间窗后亚急性至慢性闭塞）的最佳治疗方法仍然不确定。
对于有症状的非急性EVAO患者，特别是A型患者，血管内再通技术上是可行的，尽管有最佳的药物治疗，但这可以为复发性椎基底动脉缺血提供另一种治疗选择。
根据闭塞残端的形态和闭塞长度，将非急性EVAO患者分为以下四种类型：A型，闭塞残端为锥形且闭塞长度≤50mm。B型，闭塞残端呈锥形，闭塞长度>50mm；C型，闭塞残端为非锥形，闭塞长度≤50mm；D型，闭塞残端为非锥形，闭塞长度> 50mm。
A型
B型
C型
D型
四个分型组中，再通率从A型逐渐降低至D型（分别为100％，94.7％，80％和63.6％，P=0.007）。A，B，C和D型的围手术期并发症发生率分别为0％，15.8％，0％和27.3％（P=0.165）。
术者简介
李锐
重庆大学附属黔江医院
神经内科主治医师，毕业重庆医科大学，神经内科会分会神经介入学组委员，重庆市解剖学会脑血管病专委会委员，神经内科会分会神经重症学组委员，从事神经介入5年，擅长脑血管造影、颅内外动脉血管成形、急诊取栓等。
夏钺
重庆大学附属黔江医院
神经内科主治医师，毕业重庆医科大学，从事神经介入2年，能独立完成脑血管造影、颈动脉、椎动脉支架植入、急诊取栓等。
指导专家
李渝
重庆大学附属黔江医院
重庆大学附属黔江医院神经内科主任医师，重庆市卒中学会缺血性卒中分会副主任委员，重庆市医师协会神经内科医师分会常务委员，重庆市中西医结合学会神经内科专委会委员，重庆市医师协会神经介入医师分会委员，重庆市医学会感染学组委员，重庆市医学会癫痫学组委员，重庆市卒中学会委员，擅长急性缺血性脑血管病的介入诊疗，神经内科疑难、危重症的诊断及治疗。参与编写专著3部，发表论文10余篇，主持及参研市、区科研课题6项，获黔江区科技成果奖2项。
熊小平
重庆大学附属黔江医院
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