【CNIT专栏】门诊诊断性血管造影患者入路位置对手术时间和麻醉后护理单元（PACU）时间的影响：按体重指数分层的倾向评分匹配分析

人口统计变量包括年龄、性别、合并症（糖尿病、高脂血症、高血压、周围血管疾病（PVD）和慢性肾病（CKD））。身体质量指数（BMI）分为四个亚组：体重不足（BMI<18.5）、正常体重（BMI 18.5–25.0）、超重（BMI 25.0–29.9）和肥胖（BMI>30）。其他临床特征包括使用改良Rankin评分（mRS≥3）测量功能依赖性、入院前的抗凝治疗、吸烟状况（目前是否吸烟）。治疗特征包括穿刺部位（TRA/TFA）和侧别（右侧/左侧/双侧）。

主要关注的结果是从围手术期麻醉护理单元（PACU）出院的时间（以分钟为单位）。我们的PACU协议对TFA患者为4小时，对未接受抗凝治疗的TRA患者为1小时。对于已接受抗凝治疗的患者，TRA后的PACU协议为2小时。TRA和TFA后的闭合装置分别为Vascband（Teleflex, NC, USA）和ANGIO-SEAL（Terumo Interventional Systems, NJ, USA）。其他关注的结果包括手术时间（分钟）、穿刺部位并发症（腹膜后血肿、腹股沟血肿、桡动脉闭塞/痉挛）、术后并发症（深静脉血栓、肺栓塞、感染）以及从TRA转换到TFA的穿刺部位。

描述性统计包括根据连续变量的分布计算均值和标准差或中位数（四分位数范围（IQR））。使用卡方检验或Mann Whitney-U检验分别进行单变量分析，以比较分类变量和连续变量。所有统计分析均使用R软件（version 4.3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）进行。估算倾向得分的协变量根据临床相关性和通过逻辑回归模型确定的统计显著性进行选择。性别、抗凝历史和侧别与TRA/TFA显著相关，并被用于估算倾向得分。使用R中的“MatchIt”包的最优匹配方法来识别匹配对之间的最佳平衡。患者以1:1的比例进行匹配，不进行替换，并使用0.2个标准差的倾向得分对数的卡尺。

根据匹配组（TRA vs. TFA）之间协变量的差异<0.10来确定足够的平衡。匹配组根据BMI分为亚组。线性回归模型用于评估每个BMI亚组的结果差异，使用相应的95%置信区间（CIs）的beta系数估计。在调整导管插入血管数量后，对手术时间进行线性回归分析。P值<0.05被视为具有统计学意义。排除缺失变量的病例。

整个队列的中位年龄为60岁，四分位数范围（IQR）为50—68岁，其中82.4%（n=559）为女性（见表1）。60.8%（n=412）的患者有高血压病史，48.8%（n=331）有高脂血症。26.5%（n=180）有中风病史，76.5%（n=519）有动脉瘤病史。在进行血管造影时，18.9%（n=128）为活跃吸烟者。

本研究中，33.6%的患者被认为是肥胖（n=228），32.2%（n=218）的患者报告为超重，31.7%（n=215）的患者BMI处于正常范围。2.5%（n=17）的患者体重不足。在根据穿刺部位匹配队列后，人口统计特征没有显著差异（P>0.1）。

表1：按入路位置对匹配队列进行人口统计学分层

相比于TRA组的患者（1.5%，n=5），尽管TFA组中有更多患者被发现功能依赖（mRS≥3）（2.4%，n=8），但在匹配后两组之间没有显著差异（P=0.401）。

在匹配组中，穿刺部位的侧别存在显著差异（P=0.003）。TRA组中有88.2%的患者（n=299）通过右侧进行穿刺，而TFA组中则为78.5%（n=266）。在我们的队列中，大多数患者（n=305，46.9%）接受了单血管诊断性血管造影（P<0.001）。有1.8%的患者（n=12）接受了六血管血管造影。

接受TRA或TFA穿刺的患者的中位手术时间和PACU时间如表2所示。

与TFA相比，正常和超重BMI亚组的TRA中位手术时间显著减少（见表3）。线性回归分析显示，正常和超重范围的BMI患者与TFA相比，TRA的手术时间分别减少约7分钟和4分钟。在体重不足和肥胖患者中，导管插入血管的数量与手术时间显著相关，而TRA则没有显著影响。

表2：手术时间和PACU时间的中位数及四分位间距（IQR）按穿刺部位分类

表3：以股动脉入路为参考，建立PACU时间和手术时间的线性回归模型

在接受TRA而非TFA的患者中，正常BMI、超重和肥胖患者在PACU的时间显著减少。正常BMI患者在PACU的时间减少幅度最大（与TFA相比，PACU时间减少约99分钟）。在体重不足的患者中，相较于TFA，TRA使其PACU时间减少了约96分钟。与TFA相比，超重患者和肥胖患者的PACU时间分别减少了约74分钟和73分钟。

在整个队列中，1.3%（n=9）的患者出现了穿刺部位并发症（见表4），其中TFA组的患者（1.8%，n=6）出现穿刺部位并发症的比例高于TRA组（0.9%，n=3）。总体队列中有9%的患者（n=1.3%）经历了术后并发症。在BMI亚组中，穿刺部位并发症或术后并发症的发生率没有显著差异。1.6%的患者（n=11）从TRA转为TFA，而没有出现从TFA转为TRA的穿刺部位转换病例。

表4：每个队列的入路部位和术后并发症

我们的结果显示，TRA在某些BMI亚组中相较于TFA具有更高的有效性，主要体现在门诊诊断性脑血管造影后的手术时间和PACU时间更短。我们还发现，穿刺部位并发症和术后并发症的发生率相当。

桡动脉穿刺在诊断性血管造影和神经介入手术中日益受到欢迎，其技术成功率与股动脉穿刺相当，并且并发症发生率较低。TRA的额外好处在于能够避免与TFA相关的潜在危及生命和血流动力学不稳定的并发症，并且在手术结束时，无论术中是否使用抗血小板或抗凝药物以及穿刺鞘的大小，都可以简单地放置压迫带。

极端BMI患者在血管内手术后面临延长手术时间和不良结果的风险。在一项对33,951名接受主动脉瘤血管修复的患者的全国数据库研究中，BMI<16kg/m²与1.8倍的穿刺部位并发症风险相关。Kolb等人比较了超高BMI患者（BMI≥35）使用TRA和TFA的并发症发生率，发现TFA与显著更高的出血并发症率以及更长的手术和透视时间相关。

同样，在一项对1098名接受TFA的神经介入手术患者的研究中，BMI≥27kg/m²与发生股动脉假性动脉瘤的风险增加10倍相关。尽管我们的桡动脉和股动脉并发症发生率非常低，但我们仅回顾了诊断性血管造影手术。在接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中，TRA与较低的出血和输血风险相关，特别是在瘦体重（BMI<25kg/m²）和病态肥胖亚组（BMI≥40kg/m²）患者中。尽管极端BMI患者更易发生血管损伤，并且在导管插入后出血风险较高，但在冠状动脉介入文献中，TRA与较低的出血绝对风险相关。

据我们所知，关于在接受诊断或治疗神经介入手术的体重不足患者中TRA的安全性和有效性的文献有限。

我们的结果显示，TRA在某些BMI亚组中相较于TFA具有更高的有效性，主要体现在门诊诊断性血管造影后的手术时间和PACU时间更短。这有助于优化医疗资源的利用，并允许在选择性血管造影后尽早活动。观察到高BMI个体使用桡动脉穿刺的手术时间较短的潜在解释是，脂肪组织的增加可能会对穿刺股动脉造成挑战。

此外，内脏脂肪的增加可能会在肥胖或病态肥胖个体中导致在腹主动脉内导航的困难。我们的结果与之前的研究一致，这些研究表明TRA相较于TFA能够减少诊断性脑血管造影后的室内恢复时间。

尽管我们没有比较TRA和TFA的成本，但先前的研究显示，与门诊血管造影相关的整体成本减少了15.2%。以往文献表明，尽管未按患者BMI分层，神经血管内手术中TRA的并发症发生率较低。尽管TRA和TFA之间的并发症发生率没有显著差异，但在我们的研究中，闭合装置的使用可能对穿刺部位并发症产生了影响。Angioseal是一种机械装置，与Vascband相比，在膨胀后可能出现故障。

我们研究的结果可以作为根据BMI选择穿刺部位的指南，并为TRA在某些BMI亚组中的有效性提供了文献支持。我们的队列特定于接受门诊诊断性血管造影的个体。这类手术的选择性特征允许对体重不足的患者进行营养康复。

同样，强调超重和肥胖患者需要进行生活方式调整和锻炼，可以帮助减少并发症。我们进行了基于BMI的倾向评分匹配分析，以调整由于体型带来的潜在混杂因素。

总体而言，TRA亚组的导管插入血管数量少于TFA组。尽管所有BMI亚组中导管插入血管的数量与手术时间显著相关，但在正常和超重BMI亚组中，相比TFA，TRA是减少手术时间的独立预测因子。我们的结果强调了TRA相较于TFA的优势，表现为在正常和超重BMI患者中手术时间更短，以及在所有BMI亚组中恢复时间更短。

局限性

我们的研究由于其回顾性设计而存在一些局限性。

来自单一中心的患者纳入可能导致选择偏倚，因为穿刺部位的选择基于操作员的经验。我们中心的四名操作员中，有两名倾向于采用桡动脉优先的方式，而一名则在所有病例中偏好股动脉优先。我们无法获取透视时间和辐射剂量的数据。这些变量可能更好地衡量TRA/TFA的有效性。

另一个局限性是纳入了接受诊断性血管造影以评估血管造影的患者。与介入性血管造影相比，这可能导致并发症发生率和手术时间较低。尽管我们发现TRA的手术时间比TFA短，但我们无法确定这是否归因于穿刺方式或血管造影。接受TFA的患者恢复时间较长可能是由于需要在穿刺部位保持压力。我们也没有考虑到主动脉弓形的解剖结构和形态，这可能导致混杂因素。

例如，在某些情况下，TRA可能由于难以通过异常的右侧锁骨下动脉或椎动脉起始于主动脉弓而面临挑战。我们的敏感性分析表明，结果可能受到不可测量的混杂因素的影响，因此我们对直接使用我们的结果持谨慎态度。

在接受门诊诊断性血管造影的某些BMI亚组患者中，与TFA相比，TRA与更短的手术和恢复时间有关。通过适当的患者选择，将TRA纳入门诊护理中可能改善医疗资源的配置。