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发热伴咳嗽患者是否先做胸片是一个两难选择。一方面，做胸片有助于明确诊断，针对性用药；另一方面，胸片需要一定费用，特别是胸片阴性时，可能被患者或家属质疑乱开检查、多收费。《新英格兰医学杂志》（NEJM）临床决策栏目提供一份病例摘要和两种相反的治疗选项，邀请不同专家撰写短文，论证其所选治疗方案合理性。本期临床决策讨论一名发热、咳嗽的患儿在使用抗生素之前是否需要完善胸部X线检查。作者来自波士顿儿童医院和芝加哥儿童医院。
一名4岁男孩因持续咳嗽和鼻塞5天、发热3天到儿科急诊就诊。据家属描述，患儿在家中测得最高体温达39°C，且咳嗽症状逐渐加重。患儿既往曾有两次急性中耳炎（均发生于一年前）和轻度湿疹病史。诊室检查显示，患儿体温为38.4°C，呼吸频率为36次/分钟，心率138次/分钟，血氧饱和度（呼吸室内空气）为94%，血压正常。患儿无急性病容，但略显疲倦，能够保持清醒状态，并与父母及医护人员互动良好。体格检查显示患儿黏膜湿润，肺部听诊发现散在呼吸音粗及轻微啰音，右肺下野的异常较左肺下野更为明显。肋间隙轻微凹陷，锁骨上窝和胸骨上窝未见凹陷，未见其他呼吸困难的表现，如气管偏移或鼻翼扇动。患儿亦无喘息或局部通气不足。鼻腔检查显示鼻涕，口咽部后壁红肿，但未见扁桃体肿大或分泌物。心脏听诊除心动过速外无其他异常，皮肤灌注良好。鼓膜检查正常，腹部柔软无压痛，未发现皮疹。患儿父母对其持续咳嗽的病因及治疗方案表示担忧。医生目前需要权衡下一步的诊疗策略，包括是否针对可疑的细菌性肺炎给与经验性抗生素治疗，或进行胸部影像学检查以明确诊断，从而为患儿制定最适宜的治疗方案。
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本病例描述了一名罹患发热性呼吸道疾病的儿童，经检查发现患儿存在轻度缺氧及局限性啰音。临床医师面临的关键决策是是否需要完善胸部X线检查，或是否直接给予经验性抗生素治疗。这一选择取决于儿科肺炎诊断中体格检查和胸部X线检查的准确性、肺炎的流行病学特点，以及影像学结果在指导抗生素使用中的作用。鉴于患儿临床症状相对轻微，且无其他合并症，在不进行胸部X线检查的情况下实施经验性抗生素治疗可能是合理的。
虽然胸部X线检查结果正常能够有效排除肺炎诊断，但异常影像并不能明确区分病因。细菌、非典型细菌及病毒感染在X线片上的表现存在重叠。社区获得性肺炎病因（EPIC）试验的研究结果显示，即便在影像学检查确诊肺实变的肺炎病例中，病毒感染仍占主导地位，接近80%。这表明，即使影像检查结果显示为典型的细菌感染的放射学特征，病毒仍可能是主要病因。
另一项研究探讨了影像学检查对肺炎治疗决策的影响，要求临床医生在查看X线片前说明是否计划使用抗生素。结果发现，在计划使用抗生素的儿童中，72%接受了治疗，而未计划使用抗生素的儿童中仅19%接受治疗。这表明，在疑似肺炎的儿童中，仅少数治疗决策受到影像学检查结果的影响。
值得注意的是，胸部X线片的评估主观性差异较大，即便儿科影像学专家已不能免。研究显示，肺泡浸润的诊断一致性较高（kappa系数为0.69），但间质浸润的一致性较低（kappa系数为0.14）。此外，尽管有人担忧不进行影像学检查可能导致肺炎的过度诊断，但 Geanacopoulos等人的一项研究发现，自美国传染病学会和儿科传染病学会2011年指南建议门诊肺炎患儿不常规进行影像学检查以来，因发热或呼吸困难而前往急诊科就诊的儿童中，影像学检查的阳性率有所下降，而肺炎诊断率并未相应增加。
临床评分系统可作为胸部X线检查的替代方法，用于评估肺炎风险。例如，肺炎风险评分已被证明比临床判断更准确，并通过了外部验证。这种方法可减少影像学检查的费用、辐射暴露，以及在资源有限的门诊环境中的检查难度。
综上所述，鉴于本例儿童患严重或复杂性肺炎的可能性较低，我倾向于不进行胸部X线检查。对于明确为肺炎高风险或低风险的患儿，常规胸片检查并非必要。然而，对于中等风险的患儿，胸部X线检查可能有助于明确诊断并指导合理的抗生素使用策略。
该患儿的临床症状与体征是临床医生日常诊疗中较为常见的：上呼吸道症状、咳嗽、下呼吸道散在啰音以及发热。目前，这些症状最常见的原因是病毒感染。即使在影像学检查显示肺炎征象的住院儿童中，病毒依然是最常检测到的病原体。然而，为了防止潜在并发症，必须警惕细菌性肺炎的可能，因为抗生素治疗对于细菌性肺炎具有显著益处。细菌性肺炎的诊断充满挑战，其临床特征与大多数其他呼吸道疾病相似，同时缺乏准确的诊断检测，并且病毒性疾病的高发进一步增加了鉴别诊断的难度。此外，肺炎缺乏统一的临床定义，没有单一症状或体征能够可靠地预测影像学检查中肺炎的存在。临床预测模型（如肺炎风险评分）综合年龄、体征和症状（包括发热、低氧饱和度、啰音、有无喘息和呼吸音减弱）来提高诊断性能。以该患儿为例，预测模型显示其出现影像学证据支持的肺炎风险为42%。然而，即便是性能较好的预测模型，其灵敏度（82%）和特异性（53%）仍有局限性，受试者操作特征曲线（AUC）仅为0.72~0.76，反映出对于这种异质性和难以诊断的疾病，预测模型的价值并不高。那么，为什么不能“以防万一”直接给予抗生素治疗？依据医学原则“Primum non nocere”（首先，不要伤害），对病毒性疾病不必要地使用抗生素不仅无益，还可能造成伤害，例如患儿出现非过敏性副作用，但被误诊为药物过敏从而给患儿带上药物过敏的标签，甚至出现严重并发症。此外，抗生素是儿童因药物不良反应导致急诊就诊的最常见药物类别。更为重要的是，抗生素过度使用会促进耐药发生，这不仅威胁公共健康，还是全球范围内导致死亡的主要原因之一。尽管胸部X线检查存在一定局限性，但其高阴性预测值（98%）表明，若影像学检查正常，患肺炎的概率极低，从而无需抗生素治疗。在一项前瞻性研究中，临床疑似肺炎且计划抗生素治疗的儿童在胸部X线检查显示正常后，抗生素处方率减少了一半。此外，床旁超声检查作为一种替代工具，可能在未来提供更多决策支持。在儿科的临床决策中，父母的担忧始终是需要考量的重要因素。通过向家长详细解释各种处理方法的利弊，能够帮助实现共同决策。在本例中，胸部X线检查不仅有助于明确下呼吸道疾病的诊断，还可缓解父母对病情的焦虑，特别是当影像未提示肺炎时。综上所述，考虑到病毒性呼吸道疾病的高发率、不必要抗生素使用的潜在危害、影像检查的高阴性预测值，以及对家长焦虑的有效缓解，我建议为该患儿进行胸部X线检查。这将有助于明确诊断并指导抗生素治疗的决策。
参考文献
Barzilay JR, Neuman MI, Florin TA. Chest radiography for presumed pneumonia in children. N Engl J Med 2024;391:2379-81.
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