![]()
静脉曲张、腿部肿胀、皮肤变化和腿部静脉性溃疡是慢性静脉功能不全的症状和体征。慢性静脉功能不全主要病因是静脉高压，而导致静脉高压原因包括结构性（如静脉反流或阻塞）和功能性（如坠积性水肿、小腿肌肉无力或肥胖）原因。结构性原因可采取静脉介入和手术疗法，而功能性原因则必须采取非手术疗法。
今日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）在临床实践栏目发表《慢性静脉功能不全的非手术疗法》，介绍慢性静脉功能不全的危险因素、病理生理学、诊断和治疗。
我们在此发布中文翻译。阅读全文翻译，请访问《NEJM医学前沿》官网或点击小程序图片。慢性静脉功能不全的非手术疗法
要点
![]()
病例摘要
一名68岁女性感到双腿双足沉重，从足踝到小腿中部（“足靴区”）有色素沉着过度，并且腿部肿胀在下午和晚上加重。多年来，这些并发症不断进展，她现在发现袜子会在足部和腿部留下压痕。小腿有细小且不痛的曲张静脉，大腿有蜘蛛网状静脉。患者肥胖，服用氨氯地平治疗高血压，服用加巴喷丁治疗周围神经病变。她没有呼吸困难、胸痛或心悸，血液检测结果正常。患者不爱运动，每天有几个小时坐在电脑前。查体发现足背和足踝有轻度水肿，胫骨前部有1+凹陷性水肿。她小腿肌肉紧张无力，导致其难以提踵。患者有扁平足，并且足踝因之前的融合术而僵硬。她无法做足趾弯曲动作，且在步态评估中呈现拖曳步态。双功能超声检查显示，小腿大隐静脉出现节段性反流，反流时间为1.8秒，静脉直径为2~3毫米。患者无深静脉或浅静脉血栓形成，也无其他异常。您将如何治疗其腿部症状？
临床问题
静脉功能不全
静脉功能不全有一系列症状和临床表现，从无症状的蜘蛛网状静脉和静脉曲张到腿部静脉性溃疡。慢性静脉疾病往往与慢性静脉功能不全混为一谈；然而，根据严格定义，慢性静脉疾病包括所有静脉疾病，而慢性静脉功能不全指的是比较晚期的静脉疾病，如水肿、皮肤表现（如色素沉着过度）以及已愈合或活动性静脉性溃疡。腿部静脉曲张和慢性静脉功能不全是最常见的血管疾病，全球有数百万患者。静脉功能不全不仅仅是外观问题，它还会增加静脉血栓事件发生风险，并严重影响患者日常功能和生活质量。
人口统计学、患病率和危险因素
慢性静脉功能不全是由以下三个因素的复杂相互作用所造成：遗传易感性、环境因素（如需要长时间站立或负重的工作）以及年龄相关性腿部静脉系统结构完整性丧失。关于慢性静脉功能不全患病率的报道大相径庭，女性和男性的估计患病率分别可高达73%和56%。已明确的危险因素包括年龄较大、女性、肥胖、妊娠、深静脉血栓病史和长时间站立。已明确与静脉曲张相关的其他危险因素包括生物阻抗低和身高较高。一项全基因组关联研究发现，有855个单核苷酸多态性和30个独立的基因变异与静脉曲张相关，从而确定遗传因素对静脉曲张的发生有一定影响，但与环境因素相比，这些遗传因素的相对影响尚未得到很好阐明。
静脉高压的病理生理学
静脉是容量血管，容纳了人体总血量的约三分之二。静脉系统可充当循环系统的血液储存库，因此可根据不同静脉压迅速调整容量。人体仰卧时，中心静脉压为8~12 mm Hg，而站立时腿部静脉压可高达90 mm Hg。静脉系统由浅静脉和深静脉组成，后者负责90%以上的静脉回流。足部和小腿肌肉收缩可推动血液向头侧流动，并打开静脉内的单向瓣膜，而单向瓣膜关闭可阻止血液反流。瓣膜功能障碍会导致静脉反流，这是一种以血液逆流为特征的疾病，会引起静脉高压，并逐渐造成有害影响。
在细胞层面，长期静脉高压会导致内皮功能障碍、增加血管通透性、诱发静脉壁炎症。这些情况会导致氧化还原平衡（活性氧和氮生成与排出之间的平衡）遭到破坏，进而导致组织退化和临床表现，如静脉曲张、水肿、皮肤变化和静脉性溃疡（图1）。
静脉高压会减小剪切应力，从而维持内皮活化状态。血管张力变化会破坏力学转导，并且影响糖萼和血管通透性。血管壁炎症反应会导致结构退化，红细胞浸润会破坏氧化还原平衡，从而引起静脉疾病的临床症状。在此过程中，促炎细胞因子、酶和黏附分子表达水平上调。静脉高压的病因可能为结构性或功能性，也可能两者皆有。常见的血管内结构性障碍包括瓣膜反流和静脉阻塞。深静脉血栓形成后，静脉壁的瘢痕和纤维化会导致血流受限，进而引发血栓形成后综合征，这种情况见于20%~50%的患者。解剖结构压迫（如May–Thurner综合征，该疾病患者的左髂静脉被压在右髂动脉和腰椎之间）或肿瘤可导致血管外原因引起的静脉阻塞。另一方面，中心静脉压升高、足部和小腿肌肉运动时泵功能障碍以及淋巴系统功能障碍（无结构性问题）均可诱发静脉高压，导致功能不全（图2）。导致中心静脉压升高的原因包括肥胖、容量负荷过度、肺动脉高压和阻塞性睡眠呼吸暂停。肥胖患者的腹内压可能在10~15 mm Hg之间（参考值，<5 mm Hg），而腹内压升高会阻塞腔静脉，阻碍静脉回流，进而导致静脉高压。阻塞性睡眠呼吸暂停患者的组织缺氧可通过血管收缩方式促进肺动脉高压，而在上气道阻塞情况下产生的吸气时胸腔内负压可增加静脉回流，并且在肺血管阻力增加的情况下提高右心室前负荷。图2. 功能性静脉功能不全和静脉高压
功能性静脉功能不全是由静脉回流受阻引起，其原因可能是中心静脉压升高（如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停或右心衰导致）、淋巴系统功能障碍或血流向前动量减弱（如小腿和足部肌肉泵功能不良或坠积性水肿），这些都可能导致静脉高压，即使没有静脉结构性损伤。
静脉和淋巴系统在微循环层面相连，这是水肿生理基础的一个重要因素。与认为水肿是由Starling力定律（膨胀压、静水压和毛细血管完整性的平衡）决定的经典观点不同，微血管糖萼这一解剖结构的发现指出，过滤主要发生在动脉和静脉毛细血管中，而重吸收只通过与微静脉相连的淋巴管进行，这些淋巴管构成了微循环的流出道。水肿是由于体液在间隙中积聚所引起，当毛细血管超滤超过淋巴引流或当淋巴引流能力下降时，就会出现水肿。淋巴管功能障碍会严重影响静脉系统维持体液平衡的能力。小腿肌肉在足部屈伸时会收缩，形成功能泵，在促进静脉回流方面发挥至关重要作用。一次收缩可射出100~150 mL静脉血，使静脉压降低约25 mm Hg。因此，上述泵功能障碍会导致静脉血流停滞和静脉压升高。静脉疾病患者可能出现静脉曲张、水肿、皮肤变化、腿部静脉性溃疡或上述几种状况的组合（图3）。患者可能没有症状，也可能有疼痛、瘙痒、痉挛、感觉沉重和肿胀等症状。临床-病因-解剖-病理生理学（CEAP）分类法（见补充附录表S1，补充附录随本文全文可在NEJM.org获取）用于疾病分类，静脉临床严重程度评分（Venous Clinical Severity Score）（表S2）是目前应用最广泛且经过验证的慢性静脉功能不全临床严重程度评分系统。图3. 3例患者的慢性静脉疾病临床症状照片
图中显示脂性硬皮病、环状静脉扩张、腿部静脉性溃疡和扁平足（图A）；功能性静脉功能不全导致右腿肿胀（由小腿肌无力和坠积性水肿引起），使用多层包裹方式对左腿进行一周加压疗法后肿胀减轻（图B）；病态肥胖合并散在静脉曲张和蜘蛛网状静脉（图C）。
静脉症状会在傍晚时、长时间站立后、气候炎热时以及围月经期加重。抬高腿部并进行散步等活动后，症状会减轻。查体时，患者应保持直立姿势，以观察重力和体重的影响。检查范围应包括整个大腿和小腿，并延伸至骨盆和腹部。评估皮肤是否有色素沉着过度（含铁血黄素染色）、瘢痕组织（白色萎缩）、足踝和足部网状静脉扩张（环状静脉扩张）、皮肤纹理变化（脂性硬皮病）、红斑（提示蜂窝织炎）和皮肤破损迹象。评估肿胀部位的数量和分布。足背和足趾肿胀（Stemmer征）表明淋巴系统功能障碍。评估内容还应包括对患者小腿和足部肌肉的泵能力进行功能评估。评估方法是将手放在患者小腿上，让患者做踝关节背屈和跖屈动作。如果患者合并患糖尿病、周围神经病变、关节炎和各种足部畸形，则足部灵活性和活动度下降的情况可能加重。踝关节和足部活动范围受限的患者可能无法使用和激活小腿肌肉。他们可能依靠胫骨前肌完成踝关节背屈动作，而这并不能激活小腿或足部肌肉。有些患者的足部固有肌肉和关节可能会出现僵硬，从而妨碍足趾活动，影响足部肌肉泵功能。此外，扁平足和足弓塌陷的人可能会出现踝关节内旋（过度足内翻），进而导致胫后肌腱劳损，造成踝关节或足部内侧疼痛和肿胀。一些药物可诱发水肿，原因包括血管扩张、钠和水潴留、淋巴系统功能不全或血管通透性增加；这种水肿有可能与慢性静脉功能不全相似或并存（表1）。常用处方药（钙通道阻滞剂和加巴喷丁类药物）引起的肿胀可能导致患者使用利尿剂，而这样做是不必要且有害的。* 缩写mTOR表示哺乳动物雷帕霉素靶蛋白，NSAID表示非甾体抗炎药。† 血管扩张性水肿由毛细血管前小动脉扩张引起，肾脏性水肿由钠或水潴留（或二者潴留）引起，淋巴管性水肿由淋巴引流受损引起，通透性水肿由毛细血管通透性增加引起。双功能超声检查可确定静脉反流和阻塞特征、静脉直径、解剖结构、反流时间和流动模式，对确定结构性问题至关重要。但是，它无法识别静脉高压。正常的静脉血流应该是自发性、随呼吸变化的单向血流，受到增加血流的动作时不发生反流。静脉反流可能发生于孤立的静脉节段，也可能累及整条静脉（轴向反流）。具有血流动力学意义的反流时间指的是在浅静脉中超过0.5秒，在深静脉中超过1.0秒。然而，反流时间与疾病严重程度或症状之间并没有可靠的相关性。如果静脉血流随呼吸变化的情况消失，取而代之连续或脉冲波形，则可能提示近端静脉出现问题。对骨盆髂深静脉进行影像学检查时，由于双功能超声检查技术对深层组织结构中的静脉血流存在技术局限性，因此可能需要进行计算机断层扫描或磁共振成像静脉造影。随着介入和手术方案的不断发展，人们可能会误认为静脉疾病是可以通过手术治愈的疾病。然而，静脉疾病属于慢性病，往往涉及功能性因素。因此，治疗方法的基石是通过介入和手术以外的保守疗法降低静脉高压。保守疗法的四大支柱是降低中心静脉高压、加压疗法、抬高腿部以及小腿和足部屈伸运动。治疗目标应侧重于缓解症状和不适，而不是纠正影像学结果。超声检查可显示静脉直径和静脉反流情况，但不能直接评估静脉高压。静脉反流程度并不一定与静脉高压和症状相关。然而，当患者症状与超声检查显示的静脉病理变化相关时，可能需要对静脉进行介入和手术治疗，这样可以减轻症状（表2）。静脉反流和静脉曲张会产生反压（back pressure）。此外，腿部静脉性溃疡的来源静脉（feeder vein）会导致创面床下静脉高压。对于这些病例，为了减轻症状和促进伤口愈合，可能需要通过手术切除病变静脉（如剥脱术或静脉切除术），或者通过消融术或注射（如硬化疗法）破坏静脉，从而消除解剖学病因。对于腿部静脉性溃疡病例，EVRA（静脉反流早期消融术，Early Venous Reflux Ablation）试验表明，早期静脉介入治疗可以减少愈合所需天数。对于盆腔或髂静脉阻塞病例，静脉腔内血运重建术可减轻症状，改善生活质量和功能结局，具体表现为以下各项评分有客观改善：静脉功能不全流行病学和经济学研究生活质量/症状问卷（Venous Insufficiency Epidemiological
and Economic Study Quality of Life/Symptoms questionnaire）、欧洲生活质量-5维问卷（European Quality of Life–5 Dimensions
questionnaire）、20项慢性静脉生活质量问卷（整体指数）（20-item Chronic Venous Quality-of-Life Questionnaire [Global Index]）；Villalta评分；以及静脉临床严重程度评分（Venous Clinical
Severity Score）。表2. 静脉介入和手术治疗，以及适应证和获益证据**
EQ-5D表示欧洲生活质量-5维问卷；RCT表示随机对照试验；VCSS表示静脉临床严重程度评分；VEINES-QoL/Sym表示静脉功能不全流行病学和经济学研究生活质量/症状。‡ 静脉切除术结合轴向静脉其他疗法，可同时或分阶段治疗曲张静脉。肥胖是疾病进展的一个独立危险因素，因此，控制肥胖对这些患者的治疗非常重要。阻塞性睡眠呼吸暂停、舒张功能不全和右心衰会增加中心静脉压，导致充血，进而在生理测试中增加外周静脉高压。虽然没有直接的疗效证据，但控制好这些相关疾病可能会带来更好结局。利尿剂不应作为肿胀的一线疗法，而应只用于容量过度负荷的患者。过度使用利尿剂会减少血管内容量，并可能导致血容量过度减少，而根本原因却没有得到解决。必要时，应考虑使用噻嗪类和盐皮质激素拮抗剂类利尿剂，而不是袢利尿剂，因为后者可能会导致静脉顺应性增加和静脉扩张，而不是降低中心静脉压。渐进式加压疗法可以大大改善慢性静脉功能不全的相关症状，尤其是疼痛或酸痛。虽然没有证据表明长期加压疗法可以治愈慢性静脉功能不全或减缓其进展，但建议使用该疗法来代偿和对抗活动时静脉压升高。加压疗法应根据患者偏好和能力进行选择，具体措施包括压力袜、弹力绷带包裹、多层包裹（静态加压）和加压泵（动态加压）。主要目的是降低静脉高压，从而减轻腿部疲劳、不适和水肿，协助腿部静脉性溃疡愈合。为促进溃疡愈合，建议使用30 mm Hg以上压力；然而，这样的压力会给许多患者带来不适，因此很难保证依从性。所以通常使用较低压力（即20~30 mm Hg或更低）。施加的压力与包裹后的硬度成正比，而硬度是根据肢体半径、包裹层数以及包裹材料固有特性（包括其成分和材料弹性）确定。包覆材料可以是长拉伸材料。不同于短拉伸材料，长拉伸材料可以拉伸到原长度的二倍以上。长拉伸材料施加较高静态压力，较低动态压力（即静态时收紧，动态时拉伸）。发生弹性回缩时，这种压力会让人感觉太紧。相反，短拉伸材料施加较低静态压力，较高动态压力。为了控制肿胀而进行多层加压包裹时，短拉伸材料是首选。对于踝肱指数低于0.8的外周动脉疾病患者，应谨慎操作，避免加重动脉阻塞和发生压力相关损伤。对于患关节炎或难以触摸到自己腿部的患者，需要根据具体情况进行调整。加强小腿和足部肌肉以及抬高腿部的运动对于改善静脉功能和静脉回流不可或缺。这些运动可以在家中进行（表S4），如果患者严重虚弱，则接受物理治疗有益。解决上述问题的重要意义仍未得到充分重视，值得进一步强调，尤其是在老年人群中。静脉活性药物对静脉疾病的作用尚不确定；目前有许多静脉活性药物属于非处方补充剂，并在美国更新版指南中被列为2B级推荐（弱推荐，证据质量中等），在欧洲更新版指南中被列为IIa级推荐（证据或观点支持其有用性或有效性），但没有详细说明任何具体药物类型。据称，这些药剂可降低毛细血管通透性、影响炎症介质、改善静脉张力，而这些均有助于减轻肿胀和疼痛。有一些证据表明这样有可能减轻水肿，但对生活质量或溃疡愈合可能几乎没有影响或完全没有影响。静脉活性药物包括微粉化的纯化黄酮组分、七叶树、红葡萄籽和假叶树制剂。治疗结构性静脉功能不全对减轻功能性静脉功能不全患者腿部肿胀的效果尚不明确。除运动之外，药物减重和降低中心静脉压的其他措施可能在治疗功能性静脉功能不全方面发挥重要作用，这一点得到了临床观察结果的支持。比较各种治疗方案效果的临床试验将非常有意义。本文的建议与多专科学会2022年和2023年腿部静脉曲张治疗指南（表S3）、2014年腿部静脉性溃疡治疗指南以及2020年慢性下肢静脉疾病诊疗方法应用标准一致。对于大隐静脉或小隐静脉轴向反流的有症状静脉曲张患者，建议采用静脉介入治疗进行一线治疗，而不是长期穿压力袜（IB级推荐[强推荐，证据质量中等]）。目前针对腿部静脉性溃疡愈合的1A级推荐（强推荐，证据质量高）是加压疗法；然而，2018年EVRA试验表明，早期静脉介入治疗可促进腿部静脉性溃疡愈合。导致慢性静脉功能不全的静脉高压可能为结构性或功能性。解决这一病理过程的两个方面对于改善病情至关重要。结构性问题可以通过静脉介入和手术解决，而功能性问题则必须通过非手术疗法解决。病例摘要中的患者只有轻度结构性疾病，但却有严重的功能性静脉高压症状。我们将采取包括药物减重在内的措施解决肥胖问题、鼓励其抬高腿部、提供有关运动的宣教、评估阻塞性睡眠呼吸暂停、考虑加压疗法、并针对药物引起的水肿进行全面的用药评估和调整。参考文献
Fukaya E and Kolluri R. Nonsurgical management
of chronic venous insufficiency. N Engl J Med 2024;391:2350-9.
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译、编写或约稿。对于源自NEJM集团旗下英文产品的翻译和编写文章，内容请以英文原版为准。中译全文以及所含图表等，由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。如需转载，请联系nejmqianyan@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。
点击下方名片，关注《NEJM医学前沿》
