本期作者 高永宁
河北医科大学第二医院血液透析科主治医师
本期要点
1.何谓容量负荷
2.干体重的概念和标准
3.容量超负荷的表现及危害
4.容量超负荷的管理
慢性肾脏疾病发病率逐年上升，全球范围平均患病率为11.7%~15.1%；换而言之，约每11-15人即有一名慢性肾脏病患者，慢性肾脏病已然成为当前全球性的“流行病”。
慢性肾脏病常合并全身性的多种并发症，给患者带来巨大的痛苦和经济负担。
容量超负荷后所致的心力衰竭是维持性血液患者常见的急性并发症之一。
据调查，46％～76％的维持性血液透析（MHD）患者存在容量超负荷，容量超负荷易导致患者出现高血压、心力衰竭，同时导致治疗时单位时间脱水量增加，引起透析中低血压及肌肉痉挛等并发症，从而发生透析不充分。因此在日常生活中掌握容量管理的方法很有必要。
▍什么是容量负荷？
容量负荷评估是MHD患者治疗的重要内容之一。
容量负荷是指心肌收缩之前所承受的负荷,当体内液体蓄积超过基线水平的10%或细胞外液超过人体总含水量的15%时，提示容量超负荷。
容量负荷评估，通俗理解就是，医师评估肾脏处理体内水分的能力”或“检查肾脏能否正常调节体内水分”。这主要是指医生通过检查来了解肾脏是否能够有效地处理体内的液体，避免水分过多或过少，从而维持身体的正常功能。
▍干体重的概念和标准
干体重的定义为：透透析超滤能够达到最大限度体液减少，且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。
此时，患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，是患者感觉舒适的理想体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，所以，建议每2周评估1次干体重。
干体重的标准：
1）透析过程中无明显的低血压；
2）透析前血压得到有效控制；
3）临床无水肿表现；
4）胸部X线片无肺淤血的征象；
5）心胸比值，男性＜50%，女性<53%；
6）可定期检测inbody（生物电阻抗法）进行机体容量评估。
▍容量超负荷的表现及危害
1）局部水肿，甚至全身性水肿；
2）药物难以控制的高血压；
3）急性或慢性心力衰竭：急性心力衰竭常表现为难以缓解的胸闷、喘憋、气促、呼吸困难、不能平卧，规律透析患者服用利尿剂无法缓解，大部分情况需行透析脱水才能环节；
4）浆膜腔积液：包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液等
5）容量超负荷后，容易过度、过快脱水，而易引起透析过程中低血压、心律失常、造成每次透析不能完成，以至透析不充分；
6）心脏结构发生长期、不可逆的改变：如左心室增大、心室肥厚、全心扩大等。
▍容量超负荷的管理
1）评估透析间期体重增长
a.血液透析患者的体液容量始终处于波动状态。透析间期容量的控制目标是透析间期体重增加小于患者干体重的5%；
b.透析间期每日测体重；
c.使患者了解水平衡与远期心血管并发症的关系；
d..注意营养状态改善后的体重变化；
e.使患者了解进液量与体重的关系；
f.营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估一次干体重；
g.量出为入，每日进水量=尿量+透析超滤量/尿量+500ml；
h.减少含水量丰富食物的摄入
2）控制盐摄入
a.控制血液透析患者透析间期体重的关键是患者体内钠平衡的控制。盐摄入与液体摄入量呈正相关，在不限制钠盐的情况下限制液体摄入是不合理的。患者食盐（钠盐）摄入 <5g/d，并以＜3g为宜。
b.采取低盐饮食，用盐勺，按标推使用盐，可以计量，避免盐过量；
c.采用酸味，甜味、辣味等调味品替代咸味；
d.尽量减少腌制食物的摄入，避免在外就餐和点外卖；
e.尽量选择无钠或“极低钠”的食物；
f.避免加工类食品（以罐装、盒装、瓶装和袋装形式销售的食品）；
g.避免食用含有钾的盐替代品；
h.避免含钠（如“碳酸钠”或“碳酸氢钠”）或钠交换药物；
i.患者口渴时怎么办？方法：口含冰块或硬质无糖糖果、柠檬水漱口、使用乌梅喷雾剂等改善口腔状态。
3）容量超负荷的透析处理
a.强化超滤脱水，每次透析增加0.5L超滤量；
b.若不能耐受，则增加0.2L超滤量，且超滤速度≦15mlml/（kg/h），在4～12周甚至更长的时间内逐步缓慢缓解容量状态；避免高钠透析，进行可调钠透析或形成个体化的透析液钠浓度；
c.变更透析模式，如延长透析时间或增加透析次数（注意间歇期评估患者的残余肾功能与血管通路）、采用低温透析（透析液温度＜35°C）、序贯透析、单纯超滤等方式。
4）加强宣教
患者依从性低是血液透析容量负荷过多的主要原因。
建议以患者为教育重点，家庭成员及照顾者为辅助，并考虑其年龄、文化水平与信仰，给予持续的个性化健康教育。教育内容需涵盖血液透析基础知识、症状监控、饮食管理、液体摄入等。
血液透析医生和护士应将心理状态评估作为常规护理的一部分，改善其焦虑、抑郁与情绪紊乱等心理困扰，从而提高患者容量管理的依从性。
医护人员指导患者学会自我监测体重、血压等指标，以便及时发现容量负荷过重的问题，如果发现体重增加过多或血压升高，应及时就医调整治疗方案。
5）适当运动
适当的运动可以促进身体的新陈代谢，有助于排出多余的钠。
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本期专家
高永宁医师
◇ 河北医科大学第二医院血液透析科主治医师
◇ 中共党员，博士
◇ 曾发表SCI论文及国家级期刊论文
◇ 主持若干科研课题并获奖
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