精选阅读 | 快速掌握！宫腔镜手术的操作要点＋手术细节＋并发症防治

一、掌握宫腔镜规范操作的“四”要素

医生：理论知识（解剖、疾病）扎实。

患者：充足准备，包括身体（排除禁忌证）和心理（充分的沟通和知情同意，缓解焦虑等）准备。

设备：调试、维护宫腔镜设备正常的状态。

决策：①手术指征的把控，禁忌症的掌握；②恰当的手术时机；③术前疗效的预估。

存在手术禁忌证：炎症、宫腔积液/输卵管积液、内科并发症。

资料不完善：资料不完善，预处理不到位。

手术无收益：宫腔粘连（无生育要求、无症状者——无收益）；明确的绝经后黏膜下肌瘤；无法纠正的子宫畸形；患者预期不合理，无法达到有效沟通/依从性差（相对禁忌证）。

扩宫：先触诊子宫位置，找到方向感，探针轻轻探进宫腔，浅扩宫颈管，扩到解剖学内口即可，必要时通液管探路，沿宫颈管中间置镜入宫腔。

视野：由于手术是在直视下进行，因此持续保持视野的清晰非常重要。

器械：术中所用器械，比如剪刀或点状双极，都各有优势，关键在于操作者和病人的选择。

监测：术中还要保持警惕，严密监护，一旦发现异常，比如膨宫液流速加快、视野内看见黄色物、或者蠕动的肠管等子宫穿孔表现，要及时止损。

引起子宫出血的危险因素包括子宫穿孔、子宫颈撕裂、剖宫产瘢痕妊娠、植入胎盘、宫颈妊娠、动静脉瘘、凝血功能障碍等。

出血的预防措施主要是减少宫腔镜手术当中的创伤。对于高危出血风险的手术应充分进行施术前评估，针对具体风险因素制定应对预案，如针对子宫肌瘤应酌情进行预处理，针对子宫颈坚硬的患者提倡子宫颈预处理，对妊娠相关疾病的手术也应充分术前评估、制定预防术中大出血的预案后再实施手术。术中还应行B超监护、腹腔镜监护、合适的膨宫压力和子宫肌层切割不可过深。

出血的处理方案依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。在视野清晰的宫腔内，活跃的出血点可用环状电极电凝止血，广泛渗血可用滚球电极止血。术中和术后的子宫出血往往合并存在子宫收缩乏力，加用缩宫素是常用且有效的手段。前述治疗后仍有持续出血，可选择宫腔内放置Foley导尿管，球囊中灌注液体压迫子宫壁血管止血，常用液体量为10～40ml，取决于子宫腔的大小。压迫作用建议术后维持6～8h，压迫时间过长可能导致子宫内膜缺血性损伤。极少的情况下，出血难以控制，若上述方法止血无效，可尝试子宫动脉栓塞术或子宫全切术。

引起子宫穿孔的高危因素包括子宫颈手术史、子宫颈狭窄及子宫颈扩张困难、宫腔过小、子宫肌壁切割或破坏过深、扩宫力量过强、哺乳期子宫、子宫腔形态改变等。

子宫穿孔的预防：（1）施术前应评估子宫颈状态，对于既往有子宫颈手术史、绝经期、无阴道分娩史以及子宫颈发育不良等特殊人群，应积极进行子宫颈预处理（药物/机械预处理）；同时，术前准确探查子宫位置和大小是避免穿孔的基础；（2）术中动作轻柔，避免暴力扩宫；电极应在视野范围内使用，视野不清晰时不通电；（3）对于穿孔高风险的手术如子宫肌瘤、子宫内膜损伤所致宫腔粘连、子宫畸形等的手术，建议酌情联合B超监护或腹腔镜监护，避免对子宫肌层破坏过深，及时发现和避免子宫穿孔发生

子宫穿孔的处理：（1）立即停止手术，明确穿孔部位，并检查是否存在邻近器官损伤并进行相应处理；（2）对于穿孔范围小、无活动性出血和器官损伤者，可给予收缩子宫、止血药物等对症处理；如不能奏效，应酌情放置子宫腔适形球囊压迫止血；（3）对于穿孔合并盆腹腔器官损伤、大出血等，应及时腹腔镜或开腹手术探查，修补损伤的器官并进行相应处理。

引起过度水化综合征（TURP）的高危因素包括膨宫压力设置过高、手术时间过长、子宫腔创面过大等。

TURP的主要临床表现以急性左心功能衰竭、肺水肿等循环障碍为主的一系列症状体征，先出现心率缓慢、脉压增大，而后血压下降、血氧饱和度下降、恶心呕吐、胸闷气促、咳粉红色泡沫痰等，诊断治疗不及时还可能出现脑水肿、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。

TURP的预防：（1）严密监护手术中灌流介质出、入量与负欠量，当非电解质溶液失衡达到1500ml或电解质溶液失衡达到2500ml时，需要立刻停止宫腔镜手术，可预防性应用利尿剂，静脉补液以含电解质离子的介质为主；（2）避免对子宫肌壁切割过深，对较大或合并贫血的Ⅱ型黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤施术前应进行预处理；（3）避免过高的子宫腔压力，一般情况下子宫腔压力设置≤100mmHg或≤患者平均动脉压；（4）控制手术时间在1h以内；（5）对于年长患者特别是合并心血管疾病、肾功能衰竭等合并症时，更应严密监测体循环阻力指数（SVRI）、电解质及血浆渗透压；（6）酌情建立灌流介质动态监测控制体系，手术团队应及时报告灌流介质使用量，达到预设阈值时应启动报警提示。

TURP的处理：（1）一经确诊应立即停止手术，动态监测血流动力学变化，体温、脉搏、呼吸、心率、尿量、神志及血电解质。（2）吸氧、利尿、纠正心肺功能、警惕肺水肿、脑水肿的发生，出现肺水肿时立即气管插管呼吸机呼气末正压通气，清除呼吸道内渗出液，保持呼吸道通畅。（3）纠正电解质紊乱，发生稀释性低钠血症时，计算补钠量，依据下列公式：所需补钠量=（正常血钠值－测得血钠值）×52%×体重（kg）。将计算所得补钠量换算为3%或5%NaCl溶液，开始的补钠量按照计算总量的1/3补给，动态监测尿量及血清电解质变化，酌情增减；切忌快速、高浓度补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，致使脑组织脱水，引发大脑损伤的风险。（4）以生理盐水作为灌流介质时，虽然发生低钠血症的风险降低，但介质吸收过量仍有体液超负荷的风险，此时，频繁使用利尿剂虽有助于改善体液超负荷，但有可能促发低钠血症，此时，需要启动MDT协作诊疗或重症监护病房（ICU）进行全面的体液平衡管理。

空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但严重、致命的并发症，致死率可达70%以上。宫腔镜手术时空气可通过灌流系统的进水管、宫颈、反复进入的扩宫器及宫腔镜器械进入宫腔，也可能是灌流介质管道内的气体排出不全或进入空气，由于子宫腔压力设置过高等因素，空气通过术中开放的血窦进入静脉系统所致。

空气栓塞的主要临床表现：发病突然，进展快，早期症状包括呼气末CO2分压（PCO2）下降、心动过缓、血氧分压（PO2）下降，心前区闻及大水轮音等；继之血流阻力增加、心输出量减少，患者出现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。

宫腔镜术中发生空气栓塞的预防：（1）施术中应正确摆放体位，避免头低臀高体位；（2）施术前排空灌流介质连通管道内的气体；术中注射膨宫液使用的机械泵要安装Y形连接管以避免灌注管中进入空气；（3）进行子宫颈预处理，避免粗暴扩宫致子宫颈裂伤；（4）严密监控膨宫系统，避免设置过高的子宫腔压力，一般不超过100mmHg，同时控制膨宫液的用量；（5）宫颈扩张后，施术者要在术中保持宫颈的密闭状态，尽量减少手术过程中器械反复进出子宫腔形成“虹吸”效应致使空气进入子宫腔；（6）重视气体栓塞的早期临床表现与识别，加强术中监护与急救处理。

宫腔镜术中发生空气栓塞的处理：（1）立即停止操作，排空子宫内液体，阴道内放置湿纱布以阻止气体进入，组织MDT进行抢救治疗。（2）取左侧卧位及头高位，抬高心脏位置，减少气体进入，促进空气或气体向右心室尖部漂移，减少右心室流出道梗阻。（3）立即给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%～30%的乙醇以湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，改善肺泡通气。当症状缓解后将湿化液改为灭菌注射用水。氧疗持续至患者不感觉到胸闷及呼吸困难时，改低流量持续氧气吸入，避免因突然停氧，造成患者病情反复或恶化，并遵医嘱用药。（4）心脏骤停者立即行胸外心脏按压。（5）输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。

宫腔镜手术均是经过阴道来操作，增加了感染机会，尤其存在既往有急性盆腔炎病史、风湿性心脏病病史、术中穿孔或手术复杂、持续时间长等情况时，术后感染风险增加。

宫腔镜术后感染的预防：（1）施术前需严格掌握宫腔镜手术的适应证，排除禁忌证，生殖系统感染急性期禁忌手术。（2）选择最佳时机手术，一般在月经干净后的3～7d进行。（2）手术前做好手术器械的消毒灭菌。（3）术中严格无菌操作，尽量避免宫腔镜器械前端碰到阴道壁及频繁进出宫腔。（4）对于有感染高危因素的患者建议使用抗生素预防感染。（5）住院期间严密监测患者体温，指导会阴护理。（6）告知患者出院后禁房事、游泳、盆浴一个月，预防逆行感染；如有发热、阴道分泌物增多或腹痛，应及时就诊。   

宫腔镜电切术最常见的远期并发症为宫腔或（和）子宫颈管粘连，是由于手术时对宫腔内病灶或宫颈进行电切，导致子宫内膜基底层受到破坏，而发生宫腔或（和）子宫颈管粘连，主要表现为月经不调、闭经、子宫积血、腹痛、不孕或复发性流产等，部分粘连患者需二次、甚至三次手术治疗。

宫腔或（和）子宫颈管粘连的预防：宫腔镜手术后宫腔内使用自交联透明质酸凝胶、Interceed防粘连膜、术后放置宫内节育器或宫腔内放置Foley导尿管及球囊，通过屏障作用防止创面贴附，从而预防宫腔或（和）子宫颈管粘连的发生。

继发于宫腔镜手术的妊娠子宫破裂属于宫腔镜手术的远期并发症，罕见而严重。宫腔镜子宫矫形手术（主要包括宫腔镜子宫纵隔切除术和宫腔粘连手术）及宫腔镜术中子宫穿孔是术后妊娠子宫破裂的高危因素。宫腔镜子宫矫形手术导致妊娠子宫破裂是由于子宫纵隔肌纤维不规律，结缔组织松弛；或子宫纵隔切割过深，热辐射致深部组织坏死。其中宫腔镜子宫纵隔切除术后导致妊娠子宫破裂的发生率为1.0%～2.7%，当发生在孕晚期和分娩时，可能危及母体及胎儿生命。

妊娠子宫破裂的预防：（1）宫腔镜子宫纵隔切除手术中组织电切不可过深，有学者认为切割子宫纵隔后宫底部保留＜1cm的残隔可能有益，应避免反复处理子宫同一区域，尤其是宫底和宫角区域。（2）子宫穿孔一旦发生，即使没有造成严重后果，也应明确妊娠时有发生子宫破裂的危险。（3）对高风险患者应做好随诊指导，在怀孕期间定期产检，告知孕妇注意观察腹痛、阴道流血流液的情况，如突然出现下腹剧烈疼痛并伴阴道出血时，应警惕子宫破裂的可能，及时就医。