结膜的色素病变在眼科门诊非常常见，那么怎么帮患者判断是普通的病变还是肿瘤呢？这期惟视诊室，让我们一起当“眼科大侦探”。
图1
患者女，74岁，因发现右眼结膜病变18年就诊。患者既往有乳腺癌病史，目前病情缓解。患者主诉多年来结膜病变没有明显的生长或变化。眼部检查：BCVA 右眼20/40，左眼20/30。眼压右眼14 mmHg，左眼16 mmHg。左眼前段检查未见异常，双眼眼底检查未见异常。右眼结膜可见一个约2×2mm的小色素性隆起病变，伴哨兵血管（图1A）。眼底照片和自发荧光（图1B）以及光学相干断层扫描（OCT）均显示双眼正常。右眼前段OCT显示结膜上皮下轻微隆起，下方伴阴影，可能存在巩膜浸润（图1B）。
结膜痣虽然是最常见的结膜黑色素细胞病变，但随着年龄的增长，黑色素瘤的发病率也在逐渐上升。因此，对于该病例我们应该考虑到黑色素瘤的可能性。结膜黑色素瘤的治疗方法是手术切除联合冷冻疗法，或辅以局部化疗/免疫治疗。但在该病例中，手术切除加冷冻疗法（选项A）以及局部化疗（选项C）并非首选方案，因为我们还需要确诊该病例是否为肿瘤。同样，敷贴放疗（选项D）也不应作为即刻的下一步治疗。鉴于该病例眼前段OCT显示可能的巩膜受累、哨兵血管以及瞳孔透照阴影等临床表现，在进行治疗前，进行超声生物显微镜/高分辨率超声检查以确定没有潜在病变显得尤为关键（选项B）。
图2
对该患者进行了进一步检查，右眼超声生物显微镜/高分辨率超声显示眼内病变深度为2.96mm，呈低声内反射率和囊腔（图2）。巩膜外病变透照后4点钟方向出现10mm阴影，B超检查发现一个9.5×8×3mm的肿块。诊断为右眼睫状体黑色素瘤，伴有巩膜外浸润，伪装成结膜病变。
葡萄膜黑色素瘤作为成人眼内最为常见的恶性肿瘤，其临床表现丰富多样，取决于肿瘤的具体位置和生长方式。在多数病例中，葡萄膜黑色素瘤往往是在散瞳眼底检查中偶然发现，或是当患者出现视力模糊时才发现。然而，亦不乏有患者因前房积血、闪光感、视网膜脱离、自发性视网膜下出血以及白内障等症状前来就诊。巩膜外浸润作为首要临床表现的病例相对罕见，但亦不可轻视。
对于这种大小的睫状体黑色素瘤的标准治疗是放射治疗。患者接受了碘125近距离放射治疗，细针穿刺活检显示该黑色素细胞瘤与恶性葡萄膜黑色素瘤最为吻合。患者在术后4个月完成了第一次随访，预计睫状体肿瘤会消退（现为8×7×2.5mm大小）。
https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/article-abstract/2815700
