患者84 岁男性，表现为飞蚊症和双眼视力下降1周。他曾在外院眼科诊所就诊，发现有角质后KP和前房细胞，诊断为急性前葡萄膜炎。使用 1% 醋酸泼尼松龙滴剂每 2-4 小时一次，1% 环喷托酯，每天 3 次治疗，前房细胞持续存在 1 周，加用伐昔洛韦 1 g，每天 3 次口服以治疗可能的病毒相关性虹膜炎，因患者自觉药物难吃，自行停用。一周后随访右眼视力稳定，但左眼视力已从1.0下降到为手动，因此他被转诊至爱荷华大学进行进一步评估。
30多年前他的右眼曾诊断为急性视网膜坏死 （ARN），通过静脉注射和口服阿昔洛韦以及口服泼尼松而消退。由于视网膜坏死及脱离风险高，他接受了睫状体玻璃体切除术、巩膜扣带术和右眼激光治疗，随后又出现多处视网膜裂孔，随后对裂孔采取了冷冻及激光治疗。并曾行双眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，双眼曾诊断干性黄斑变性及老花眼。
高血压，高脂血症，心房颤动，心肌梗死，冠状动脉旁路移植术，良性前列腺增生，痴呆、阿尔茨海默型。
视力：右眼 0.15 左眼 手动，眼压 右眼10mmHg 左眼 8mmHg，右眼结膜轻微充血，角膜透明，弥漫性尘状及羊脂状KP，前房细胞（+），前房闪辉（+），瞳孔圆，约为5mm，药物性散大，右眼玻璃体炎症细胞（+++），大玻璃体混浊，眼底视网膜较模糊，中周部可见视网膜病灶，部分小动脉硬化；左眼结膜轻微充血角膜透明，可见弥漫性尘状及羊脂状KP，前房细胞（+），前房闪辉（+），瞳孔圆，约为5mm，药物性散大，玻璃体炎症细胞（+），轻微玻璃体混浊，视网膜中央凹 1500 微米以内的颞下黄斑视网膜可见出血伴视网膜灰白色病灶，动脉血管周围鞘。
图 1.右眼 （A） 和左眼 （B） 的彩色眼底照片显示广泛的白色、玻璃体混浊（黑色箭头）、右眼视神经苍白和左眼视神经充血、小动脉鞘（红色箭头）和右眼黄斑鼻下方，左眼黄斑颞下方以及双眼下方周边可见斑片状视网膜灰白色病灶，观察2 天随访时右眼 （C） 和左眼 （D） 的图像显示玻璃体炎的间歇性改善，周边灰白色病灶有所减轻。
图 2.右眼 （A） 和左眼 （B， C） 的光学相干断层扫描。右眼中心凹处可见钝性轮廓，可见宽阔的视网膜前膜和模糊的视网膜外层。左眼存在与视神经头水肿一致的周围增厚，以及视网膜内层的高反射和与临床上观察到的视网膜灰白色病灶相对应的模糊视网膜层。在双眼的近红外 en face OCT图像中可以看到玻璃体混浊的阴影。
图 3.就诊后 7 个月 （A） 和 15 个月 （B） 的左眼光学相干断层扫描。在颞下黄斑中，紧邻健康的视网膜组织有严重的视网膜萎缩（A，黄色箭头）。随访图像 （B） 显示继发于累及黄斑的视网膜脱离的视网膜下液（蓝色箭头），与浆液性色素上皮脱离无关（绿色箭头）。萎缩和健康视网膜组织之间的明显边界增加了 ARN 患者视网膜脱离的风险。
巨细胞病毒 （CMV） 视网膜炎；进行性视网膜外坏死 （PORN）；梅毒性脉络膜视网膜炎；弓形虫病；白塞病；真菌性或细菌性脉络膜视网膜炎和眼内炎；眼内淋巴瘤；全葡萄膜炎（例如，继发于结节病）；急性多灶性出血性视网膜血管炎。
入院后双眼行玻璃体内注射膦甲酸 2.4mg/0.1ml，由于不能耐受口服伐昔洛韦，采用静脉注射阿昔洛韦 15mg/kg/天。他还接受局部类固醇治疗 （1% 醋酸泼尼松龙滴剂每 4 小时一次）和双眼睫状肌麻痹 （1% 阿托品滴剂，每天两次）。初步改善后 48 小时内开始口服泼尼松 40 mg。初次治疗 3 天后，他的双眼接受了第二次玻璃体内注射膦甲酸。一周后，他视物变得清晰及疼痛消失。他在视网膜灰白色病灶消退后完成了总共 3 周的静脉注射阿昔洛韦疗程，后改为维持剂量的口服伐昔洛韦（每天 1 克），最终他的视力恢复到右眼 0.12和左眼 0.25，就诊 7 个月后，他的 OCT 显示区域严重视网膜萎缩，但没有脱离（图 3A）。
不幸的是，在这次发作后的一年后，由于阿尔茨海默氏症痴呆症的恶化，患者的精神状态下降了。患者的女儿说，她父亲的视力在 3 周内下降，左眼无法识别面孔。检查时，他的视力为 右眼 0.1和 左眼 0.04。双眼都没有眼内炎症或活动性视网膜炎的迹象，检查患者左眼出现黄斑区孔源性视网膜脱离（图 3B），因此他接受了玻璃体切除术、巩膜扣带和在左硅油填充术。尽管视网膜在油下仍然附着，但患者的认知能力继续下降，并且很难对其视觉功能进行进一步的主观评估。
双眼急性视网膜坏死
ARN 是一种病毒性全葡萄膜炎综合征，其特征是视网膜和脉络膜血管的玻璃体炎和血管炎，由此导致的坏死性视网膜炎，首先影响周边视网膜。1971年，日本浦山（Urayama）首次报道了该病，他记录了6例既往免疫功能正常的全葡萄膜炎和广泛视网膜坏死伴血管炎患者，这些患者随后发展为视网膜脱离1。此后，研究者将这种血管闭塞性坏死性视网膜炎与病毒性病因联系起来2,3。已发现 带状疱疹病毒（VZV） 是免疫功能正常患者 ARN 的最常见病因，其次是 单纯疱疹病毒（HSV）。EB 病毒 （EBV） 和 巨细胞病毒（CMV） 是较罕见的原因，其中 CMV 在免疫功能低下的个体中更常见4–6。
英国的两项全国性流行病学研究估计，最低发病率为每年0.5-0.63例/100万5,6，研究发现，男性是 ARN 严重视力丧失的危险因素8,9。ARN 可影响任何年龄的患者，但具体病毒可能不同：HSV-2 在年轻患者中更常见，而 VZV 和 HSV-1 在老年患者中更常见1,2,5。鉴于老年人口的增加，预计未来几年 ARN 的发病率会增加6,7。
体征/症状
基于美国葡萄膜炎协会于 1994 年制定的ARN的临床诊断标准。包括周边视网膜坏死、未经治疗的情况下坏死进展、闭塞性血管病变以及前葡萄膜炎和/或后葡萄膜炎。视神经萎缩、巩膜炎和疼痛可能支持诊断15。其他检查结果包括结膜充血、房水闪辉和细胞、细脂或羊脂角质沉淀物、眼压升高、视网膜小动脉鞘、视网膜出血和视盘水肿13,16。
常见的早期视觉症状可能包括视力模糊、飞蚊症和视力下降。患者可能表现为急性发作的眼痛或眶周疼痛、眼球运动疼痛、发红、畏光和异物感，但可能没有疼痛和发红1,13。长期并发症包括视网膜萎缩、视网膜脱离、色素性视网膜病变、视神经萎缩、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔、视网膜前膜形成、青光眼和白内障伴后粘连7,13，所有这些都可进一步加重视力下降。
玻璃体液或房水的 PCR 分析在检测病毒病因方面的敏感性为 95%，特异性为 97%，已取代病毒培养和抗体检测成为诊断的金标准1,4,7,12,17。事实上，即使电子显微镜检查显示病毒感染的证据，培养也可能为阴性1。视网膜活检并不是必需的，但当临床表现不典型且 PCR 和培养没有帮助时，可以考虑进行视网膜活检17。也可以提取 VZV 和 HSV 的血清滴度，但通常不呈阳性，诊断价值可能有限1。
不应等待 PCR 结果而推迟治疗。然而，在开始抗病毒治疗（例如阿昔洛韦）之前，有必要进行全血细胞计数、肌酐、血尿素氮和肝功能检查，以监测治疗并发症。在开始使用皮质类固醇之前，通过纯化蛋白衍生物皮肤试验和胸部 X 线检查排除结核病也很重要。荧光密螺旋体抗体吸收、快速血浆反应素、红细胞沉降率、弓形虫滴度、ACE水平和HIV也可用于排除其他病因1,13,17。
眼底照相有助于监测疾病进展，但在炎症急性期可能受到介质混浊的限制13。荧光素血管造影 （FFA） 可显示血管渗漏，并且可能看到动脉和静脉内充盈突然终止，这与闭塞性血管炎一致1,13。OCT 可用于监测视网膜炎的后部区域或评估视盘水肿和长期后遗症（例如黄斑囊样水肿和视网膜前膜形成）13。当眼部检查受到致密性玻璃体炎的阻碍时，眼超声可用于检测视网膜脱离，在视神经水肿的情况下，偶尔也可以检测到视神经鞘肿大1。脑部CT或MRI以及腰椎穿刺可用于怀疑病毒性脑炎的病例，或用于评估其他可能的病因，如眼内淋巴瘤或梅毒13。CT 可能显示视神经鞘扩大，MRI 可能显示视束、视交叉和膝外侧体病变1。
目前，ARN 的首选治疗模式是静脉注射阿昔洛韦 7-10 天，然后口服抗病毒药物 6-12 周，具体取决于治疗反应3,5,13.18。由于即使不治疗，ARN 也存在自限性，因此一些人认为抗病毒治疗的主要目标是防止对侧眼受累13。接受抗病毒药物治疗的患者中有 13% 出现对侧眼受累，而高达 70% 的未经治疗的患者在第二只眼发生 ARN3,7。由于该病相对罕见且表现异质性，尚无随机对照试验比较不同的治疗方案1,5。
新出现的证据表明，口服抗病毒药物的疗效可能与静脉注射治疗相当。因此，单独口服抗病毒药物已成为静脉治疗的可接受替代方案3,4,13,18。口服抗病毒药物，如伐昔洛韦和泛昔洛韦，比静脉注射阿昔洛韦具有更高的生物利用度和中枢神经系统 （CNS） 渗透性2–4，并且与静脉注射阿昔洛韦相比，它们具有更好的可负担性和便利性等额外优势，而静脉注射阿昔洛韦通常需要住院治疗 3。
玻璃体内注射抗病毒药物通常用于治疗重度ARN，作为全身性抗病毒药物的辅助治疗，以快速在视网膜和玻璃体中达到高浓度的抗病毒药物19。虽然玻璃体内注射膦甲酸和更昔洛韦已被证明有效，但其使用和剂量的适应证尚未确定20。如果视网膜炎累及视神经或黄斑，或者全身性抗病毒药物后视网膜坏死继续进展，某些机构将采用注射治疗21。皮质类固醇药物可以减轻 ARN 炎症反应的有害副作用，特别是当涉及视神经时，但只能在抗病毒药物给药后 24-48 小时给药。如果在抗病毒药物之前给药，皮质类固醇可能会增加暴发性疾病的风险7,13。血小板的高聚集已在 ARN 中得到证实，并且似乎有助于血管炎的闭塞性16。许多研究已将小剂量阿司匹林纳入治疗方案中，以对抗这种影响，并且有人提出华法林和肝素可以防止闭塞。然而，很少有证据表明使用抗凝药可改善结局1,7,13。
ARN 总体上视力预后较差，具体取决于视神经或黄斑受累的程度，以及视网膜脱离的高风险。大约 50% 的病例在发病 6 个月后视力低于 0.12,3。据估计，高达75%的患者会出现视网膜脱离1,3，可考虑使用激光光凝术进行预防性治疗，以阻挡视网膜炎区域，或采用早期扁平部玻璃体切除术联合硅油填塞和/或巩膜扣带放置术，但这些预防措施的效果仍存在争议1,4。在严重病例中，成功预防和治疗视网膜脱离并不能显著改善视力结局，这可能是由于视神经损伤导致1,4,18。
Cheryl Wang，文学学士；Caroline Wilson，医学博士；Ian Han 医学博士
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