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导语：近期发表的一篇横跨70年综述，深度剖析了急性重症溃疡性结肠炎的治疗历史与现状。它不仅全面评价了现行疗法，更为未来的研究开辟了新径，其贡献在学术界具有划时代的意义。
在炎症性肠病（IBD）的临床治疗中，急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）的治疗一直是消化领域的一大挑战。尽管过去数十年来，对IBD的了解不断加深，但针对ASUC的有效治疗方案仍然十分有限。
2024年9月，一篇题为“Acute Severe Ulcerative Colitis Trials: the Past, the Present, and the Future”的文章在Gut杂志发表，直面长期以来缺乏有效治疗手段的困境，同时指出了临床试验设计中的诸多挑战。
这篇文章是一项系统评价，旨在评估所有在住院的UC患者中进行的干预性随机对照试验。纳入的研究包括从1955年10月至2023年12月间发表的33项随机对照试验，涉及1 940名患者（51%为男性，平均年龄在33～46岁之间）。
研究跨越了生物制剂时代前后，多为单中心或多中心试验，评估了皮质类固醇辅助治疗及皮质类固醇失败后的挽救治疗，作者着重关注于研究中的治疗反应、临床缓解、治疗失败、挽救治疗需求和死亡率。
疗效评估：历史性治疗的现代审视
文章中系统回顾了自上世纪50年代以来针对ASUC的23种不同疗法的临床试验。其中，皮质类固醇自1955年的开创性研究以来，一直是治疗ASUC的首选药物。
研究数据显示，在Truelove和Witts的研究中，皮质类固醇治疗组的临床缓解率达到了41.3%，显著高于安慰剂组的15.8%，且随访9个月的死亡率也显著降低。此外，研究还发现，对于皮质类固醇无反应的患者，英夫利昔单抗和环孢素是仅有的两种具有明确疗效的挽救治疗药物。
治疗反应与失败定义：临床试验的多样性
在评估治疗反应方面，研究纳入的RCTs使用了多种不同的定义，包括Truelove和Witts评分、Lichtiger评分和Mayo评分等。这些评分系统在定义主要终点时存在显著的异质性，如Truelove和Witts评分在8项研究中使用，而Lichtiger评分则在5项研究中作为主要终点。这种多样性在临床试验设计中带来了挑战，但也反映了对ASUC治疗反应评估方法的探索和优化。
治疗失败的统一标准：对临床实践的启示
相对而言，9项评估治疗失败的研究在定义上更为一致，通常以需要医疗或外科挽救治疗或死亡为终点。这种一致性为临床实践提供了更为明确的指导，同时也指出了未来研究需要进一步统一和细化治疗失败的定义。
挽救治疗的探索：新药的曙光
在挽救治疗方面，研究指出，尽管英夫利昔单抗和环孢素是目前仅有的两种证明有效的药物，但新型药物如Janus激酶抑制剂在初步研究中显示出了希望。例如，Singh等人的研究显示，托法替尼在与皮质类固醇联合使用时，治疗反应率达到了83%，显著高于安慰剂组的59%。这一发现为ASUC的治疗提供了新的视角。
营养疗法的评估：争议与前景
研究还探讨了营养疗法在ASUC治疗中的作用。尽管早期研究对全肠外营养（TPN）和全肠内营养（EEN）的效果持保留态度，但近期的研究，如Sahu等人的研究，显示EEN可能对ASUC患者有益。这些结果表明，营养疗法可能是未来ASUC治疗的一个有价值的研究方向。
抗生素与免疫治疗的挑战：疗效与安全性的平衡
在抗生素治疗方面，7项研究未能证明单药或联合抗生素治疗相比于安慰剂的优越性。而在免疫治疗方面，尽管像anakinra这样的IL-1阻断剂在理论上具有治疗潜力，但实际研究结果显示，其未能减少治疗失败或结肠切除的需求。
研究设计的反思：未来试验的路径
作者还对ASUC临床试验的设计提出了反思，指出了在患者招募、治疗反应评估以及研究终点定义等方面存在的挑战。作者强调，未来的研究需要在这些方面达成共识，以提高临床试验的质量和效率。
结语
文章中通过对历史和现代ASUC治疗试验的系统回顾，揭示了治疗ASUC的复杂性和挑战。尽管目前的治疗选择有限，但新兴的治疗方法，如Janus激酶抑制剂和营养疗法，为ASUC的治疗提供了新的希望。同时，研究也强调了未来研究在设计和实施方面需要考虑的关键问题，为推动ASUC治疗的进步提供了宝贵的见解。
参考文献
HONAP S, JAIRATH V, SANDS B E, et al. Acute severe ulcerative colitis trials: the past, the present and the future[J]. Gut, 2024, 73(10): 1763-1773. DOI: 10.1136/gutjnl-2024-332489.
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编辑：耳东
二审：且行
三审：清扬
排版：半夏
封面图源：Pixabay
