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导语：一项多中心、前瞻性队列研究颠覆常规，重定义内镜切除术必要性！据研究结果显示右半结肠息肉仅有0.78%的低风险癌症率，内镜下黏膜切除后超95%患者避免外科手术。
研究背景
近年来，随着消化内镜技术的发展，内镜下黏膜剥离术（ESD）在治疗结直肠息肉和早期癌中的应用越来越广泛。然而，对于大型非有蒂结直肠息肉（LNPCPs），特别是右半结肠的息肉，ESD是否为最佳治疗策略，仍是一个值得探讨的问题。
尽管ESD在整块切除和治愈潜力方面显示出优势，但其技术要求高、操作复杂、并发症风险增加等缺点不容忽视。此外，右半结肠息肉的恶性潜能及ESD的适应症尚不完全明确，这导致了治疗选择上的困境。
2024年8月，Clinical Gastroenterology and Hepatology杂志发表了一篇题为“Prevalence of Endoscopically Curable Low-Risk Cancer Among Large (≥20 mm) Nonpedunculated Polyps in the Right Colon”的文章，探讨了在右半结肠中应用ESD的临床价值。
研究方法
本研究是一项多中心、前瞻性队列研究，旨在评估右半结肠大型非有蒂结直肠息肉（R-LNPCP）中低风险癌症的患病率，并分析内镜下切除术（ER）后的肿瘤学结果。研究共纳入了7个中心的2 956名患者，这些患者均因右半结肠LNPCP（≥20 mm）而转诊进行ER。研究的主要终点是确定右半结肠LNPCPs中低风险癌症的比例。
研究中，所有患者的息肉均通过内镜下黏膜切除（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）进行切除。切除后，对标本进行详细的组织病理学分析，以确定是否存在黏膜下浸润性癌症（SMIC）。对于经ER后发现SMIC的患者，根据组织病理学特征和治疗反应，决定是否进行外科手术。
研究还收集了患者的基线特征、病变特征、手术结果和组织病理学诊断等数据。技术成功定义为宏观上可见的所有组织完全切除，而延迟出血定义为需要急诊科就诊、住院或医疗干预的手术后出血。研究对所有数据进行了详细的统计分析，以评估ER在治疗R-LNPCPs中的有效性和安全性。
图1 研究流程图
研究结果
低风险癌症的患病率
研究者原本预期会发现相对较多的低风险癌症病例。然而，实际的研究结果令人惊讶：在总共2 940个接受检查的息肉中，只有23个（0.78%）被确诊为低风险癌症，这个比例远低于预期。
简单来说，这个结果意味着在100个右半结肠的息肉中，可能只有不到1例是低风险癌症，这一发现对所有右半结肠LNPCPs患者中普遍采用ESD的常规做法提出了质疑。由于低风险癌症的发病率很低，对所有患者都实施ESD可能并不是最有效的方法，因为这种治疗方式相对复杂，需要更多的医疗资源和可能会带来更高的风险。
内镜切除的技术成功率
研究中，2 851例患者（96.5%）的LNPCPs成功进行了内镜下黏膜切除（EMR）。其中，75例（2.6%）被诊断为癌症。技术成功率达到了77.3%，意味着绝大多数的EMR手术都能够完整切除息肉。
此外，手术后并发症也相对较低：226名患者（约7.9%）出现了延迟出血，即手术后一段时间才发生的出血；而有14名患者（约0.5%）出现了延迟穿孔，即肠道组织被意外穿透。这些数据表明，EMR是一种相对安全的手术方式，因为它不仅有效，而且引起的并发症风险较低。
外科手术的需求
在75例经EMR诊断为SMIC的患者中，66例（88%）随后接受了外科手术。手术后的病理检查结果显示，在这些接受手术的患者中，有38例（占接受手术患者的61.3%）没有发现残留的癌症细胞，这说明他们的癌症可能已经被EMR成功切除；另外，有5例患者（8%）的病理检查结果显示存在残留的腺瘤（良性肿瘤）；然而，还有19例患者（占30.7%）的病理检查结果显示存在残留癌症，需要进行必要的外科手术。
这一结果强调了重要的临床观察：即使患者在EMR后被诊断出SMIC，也并不意味着所有患者都需要进一步的外科手术。实际上，大多数（61.3%）在EMR后接受手术的患者并没有发现残留癌症，EMR可能已经足够治疗他们的癌症。只有少部分患者（30.7%）需要额外的外科手术来处理残留的癌症。这一发现表明对于某些SMIC患者，可以首先考虑EMR，而不是直接进行更侵入性的外科手术。
肿瘤学结果
研究中，通过对115例癌症患者的病理报告进行了详尽分析后，研究者发现，其中只有23例（20%）属于低风险癌症，即表示肿瘤的侵袭性并不强，有较高的可能性通过内镜手术得到根治。在这23例低风险癌症中，有4例（17%）通过EMR实现了整块切除，并且达到了R0切除标准，即切除边缘没有癌细胞残留。
对于这4例患者，3例没有进行外科手术，而是接受了长期的随访观察。在随访期间，这3例患者均未发现癌症复发，显示出EMR治疗的有效性。另外1例患者为了进一步确保治疗效果，选择了接受外科手术。手术后的病理检查显示，手术标本中没有发现残留的癌症组织或新的肿瘤细胞，进一步证实了EMR治疗的彻底性。
普遍ESD策略的效益分析
研究中对普遍采用EMR与ESD两种策略进行了比较分析。结果显示，如果所有患者都接受EMR，会有3.8%的患者因未能彻底切除肿瘤而需要转为外科手术；而如果采用ESD，这一比例会降低到3.1%。这意味着，为了通过ESD策略减少1例需要外科手术的患者，必须对142例患者实施ESD。也就表明在右半结肠广泛使用ESD可能带来的资源投入和潜在风险，同时提示在没有显著降低外科手术需求的情况下，对大量患者实施ESD并不一定是经济有效的策略。
总结讨论
研究者指出，尽管ESD在技术上具有一次性完整切除的优势，但在右半结肠LNPCPs的治疗中，其带来的绝对益处非常有限。考虑到ESD的技术难度、学习曲线和可能的并发症，作者认为普遍采用ESD策略并不合理。此外，作者还强调了对低风险癌症进行准确预测的重要性，这可能有助于选择性地应用ESD，而不是作为一种普遍的治疗手段。
研究者同时提到，随着内镜技术的进步，例如边缘热消融等技术的应用，已经显著降低了EMR后的复发率，使得EMR成为一种更加安全和有效的治疗选择。因此，作者建议在未来的研究中，应进一步探索和验证预测低风险癌症的临床和病理特征，以便更精确地选择适合ESD治疗的患者。
参考文献
GAUCI J L, WHITFIELD A, MEDAS R, et al. Prevalence of Endoscopically Curable Low-Risk Cancer Among Large (≥20 mm) Nonpedunculated Polyps in the Right Colon[J]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024, S1542-3565(24)00686-4. DOI: 10.1016/j.cgh.2024.07.017.
