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导语：EASL、EASD和EASO联合发布代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）管理指南，全面更新了诊断标准和治疗方法，还特别强调了心血管风险管理的重要性，提供了治疗指导和未来深入探索的方向，同时也为患者的治疗结果和生活质量带来实质性改善。
随着全球肥胖和糖尿病患病率的不断攀升，代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD，曾称非酒精性脂肪肝病NAFLD）已成为最常见的慢性肝病。MASLD不仅与心血管疾病、慢性肾脏病、肝内外恶性肿瘤等紧密相关，还显著增加了肝病相关结局的风险，包括肝衰竭和肝细胞癌（HCC）。尽管近年来对MASLD的病理生理机制有了更深入的了解，诊断工具和治疗手段也在不断进步，但MASLD的治疗仍然是一个巨大的挑战。目前，MASLD的治疗策略主要集中在生活方式的改变、疾病管理以及新药的研发上。然而，缺乏有效的治疗药物、患者对生活方式改变的依从性差以及疾病进展的异质性大，使得MASLD的治疗和预防尤为困难。
2024年9月，JOURNAL OF HEPATOLOGY发表了一篇题为“EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD)”的指南，提供了为MASLD定义、预防、筛查、诊断和治疗的最新进展。
定义与诊断
指南中，对MASLD的定义进行了重要更新，明确指出MASLD的诊断需基于肝脏脂肪变性的影像学或组织学证据，并结合至少一个代谢风险因素的存在。这一定义的更新反映了对MASLD理解的深化，强调了代谢风险因素在疾病发生中的作用。文中还指出MASLD与2型糖尿病（T2D）、肥胖的紧密联系，并强调了MASLD患者心血管疾病风险的增加。这些发现提示，MASLD的诊断不仅要关注肝脏的病理变化，还要综合考虑患者的代谢状况，这对于制定个体化的治疗计划至关重要。
筛查与评估
指南推荐使用非侵入性测试进行MASLD的筛查与评估，特别是对于有心血管代谢风险因素、异常肝酶和/或肝脂肪变性影像学征象的个体。非侵入性测试，如FIB-4评分和肝脏弹性成像（如瞬时弹性成像），被认为是排除/确认进展期纤维化的有效手段。这些非侵入性测试的优势在于能够减少患者接受肝脏活检的风险，同时提供关于肝脏健康状况的重要信息。文中强调，对于MASLD的筛查和评估，应采用个体化的方法，结合患者的具体情况选择最合适的非侵入性测试。
治疗策略
文中强调了生活方式改变在MASLD治疗中的核心地位，包括体重减轻、饮食调整和体育锻炼。对于T2D或肥胖患者，推荐使用基于肠促胰素的疗法。此外，对于MASLD和肥胖患者，减肥手术也被证明是一个有效的选择。这些治疗策略的推荐基于大量临床研究的结果，显示生活方式的改变和药物治疗能够有效减缓MASLD的进展，改善患者的肝脏健康状况。文中还讨论了治疗的个体化，强调了根据患者的具体情况和偏好制定治疗计划的重要性。
药物治疗
指南中讨论了几种药物治疗MASLD的策略，包括使用甲状腺激素受体激动剂Resmetirom。Resmetirom在非肝硬化MASH患者中显示出改善肝脂肪变性和纤维化的效果，并已被加速批准用于治疗。这一进展标志着MASLD治疗的一个重要里程碑，为患者提供了新的治疗选择。文中还讨论了其他潜在的治疗药物，如维生素E和熊去氧胆酸（UDCA），但这些药物的疗效仍需进一步的临床研究来验证。
临床结局
文中讨论了MASLD患者的主要临床结局，包括肝病进展、心血管事件、慢性肾脏病和肝细胞癌（HCC）。其中特别指出，MASLD与心血管疾病风险增加有关，且MASLD患者中HCC的发生与肝硬化的存在密切相关。这些发现提示，MASLD的管理不仅要关注肝脏的健康，还要考虑患者的整体健康状况，特别是心血管健康。文中强调了对MASLD患者进行综合管理的重要性，以减少患者的整体疾病负担。
肝脏移植
对于MASLD相关的肝硬化和肝移植患者，文中提供了关于评估和治疗心血管疾病风险的指导。强调了对于这些患者进行心脏评估的重要性，并提出了心脏评估的算法。这些指导对于提高MASLD患者肝移植后的存活率和生活质量至关重要。文中还讨论了肝移植后MASLD复发的风险，以及如何通过优化移植前的管理和移植后的护理来降低这一风险。
总结讨论
指南中强调MASLD治疗的多维性，包括生活方式的改变、药物治疗以及减肥手术的重要性。特别指出，对于MASLD患者的心血管风险管理，需要综合考虑患者的整体健康状况和疾病特点，以提供更精准和个性化的治疗。
同时，作者指出了MASLD领域未来研究的关键方向，包括疾病早期识别、生活方式干预的优化、新药研发以及患者长期随访研究。这些研究方向对于提高MASLD的治疗效果和患者生活质量至关重要。
参考文献
EASL, EASD, EASO. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD)[J]. J Hepatol, 2024, 81(3): 492-542. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.04.031.
