《Advances in Experimental Medicine and Biology》杂志 2023年7月刊载[1405:527-543.]日本Faculty of Medicine, University of Miyazaki的Kiyotaka Yokogami , Minako Azuma , Hideo Takeshima , Toshinori Hirai撰写的《中枢神经系统淋巴瘤。Lymphomas of Central Nervous System》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_20.）
中枢神经系统(CNS)淋巴瘤包括原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发性中枢神经系统累及系统性淋巴瘤。本章主要讨论前者。PCNSL是一种相对罕见的疾病，约占所有原发性中枢神经系统肿瘤的2.4-4.9%。这是一种非霍奇金淋巴瘤(NHL)的结外变异，局限于大脑、脑膜、脊髓和眼睛，无全身累及。近年来，越来越多老年患者(≥60岁)。在组织学上，起源于生发中心晚期出口的B细胞（originate from late germinal center exit B cell）,其在中枢神经系统中生长和归巢(are growing and homing in CNS.)。免疫组化结果显示，这些细胞PAX5、CD19、CD20、CD22和CD79a呈阳性。PCNSL在CT、MR、PET上有较为特征性表现。PCNSL的一线治疗是基于HD -MTX 的化疗，联合或不联合利妥昔单抗和放疗。严重的副作用是迟发性神经毒性，可导致认知障碍。因此，老年患者更推荐单独联合化疗或化疗加减剂量照射。对于PCNSL的复发没有既定的标准治疗。替西罗莫司、来那度胺、替莫唑胺和Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制剂依鲁替尼是难治性患者的候选药物[Temsirolimus, lenalidomide, temozolomide, and Bruton's tyrosine kinase (BTK) inhibitor ibrutinib are candidates for refractory patients.]。在过去的几十年里，PCNSL的预后有了显著改善(中位OS: 26个月，5年生存率:31%)。年龄小于60岁且WHO表现状况≦ 1与总生存率显著提高相关。
20.1背景
原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是大多发生在中枢神经系统的弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。PCNSL是排除继发累及中枢神经系统的全身性淋巴瘤与免疫缺陷相关的中枢神经系统淋巴瘤，如艾滋病、移植后疾病和先天性免疫缺陷。PCNSL占所有结外淋巴瘤的4-6%，占所有淋巴瘤的1%，占所有脑肿瘤的2.4-4.9%。15-25%的PCNSL患者出现眼内病变，且通常与难治性发病和延迟诊断相关。最近，据报道，>50岁(>60岁占62%)的老年患者的发病率有所增加。(日本脑肿瘤登记处(2005-2008)2017)。患者年龄中位数为56岁，男女比例为3:2。
20.2遗传学、免疫学和分子生物学
为了了解PCNSL细胞的组织学起源，在生理条件下再现细胞的分化是有用的(图20.1)。PCNSLs细胞有免疫球蛋白(IG)基因重排和体细胞突变(SHM) 。60%到80%的PCNSLs表达BCL6蛋白，这种蛋白仅限于生发中心(GC) B细胞。细胞表面表达IGM和IRF4, IGM和IRF4在一部分GC和浆细胞上表达，但不表达浆细胞表面标记物(CD38, CD138)，表明PCNSLs细胞是GC晚期退出B细胞。GC反应是PCNSL的目标之一。生理条件下，BCL6是GC反应的关键调控因子，抑制B细胞退出GC。17-47%的PCNSL中检测到易位持续激活的BCL6，被认为有助于将PCNSL肿瘤细胞保持在GC期，并可能具有致瘤作用。据报道，BCL6过表达与较差的生存率和难治性PCNSL相关。虽然异常SHM (aSHM)并不局限于IG和BCL6基因，但aSHM可以激活癌基因或使肿瘤抑制基因失活，包括PAX5(60%)、TTF(70%)、CMYC(60%)和PIM1 (50%) 。
图20.1 PCNSL的组织遗传学起源和分子发病机制。PCNSL肿瘤细胞的基因型和表型特征表明它们来源于晚期GC出口B细胞。这些细胞对应于成熟的B细胞，在它们最终的B细胞分化中被阻止。PCNSLs的发病机制涉及不同的遗传改变机制。
这些基因通常参与B细胞活性、增殖和凋亡的调控。aSHM的其他靶标包括编码TBL1XR1、TRDM1、BTG2和PRDM1的基因。通过下一代测序(NGS)分析，在ATM、TP53、PTEN、PIK3CA、JAK3、CTNNB1、PTPN11和KRAS中发现了与GC反应无关的非保守性基因突变。这些基因被认为与发病机制、生存率差和复发有关。
20.2.1 PCNSL的表观遗传改变
在CDKN2A、DAPK、p14ARF、p16INK4a、RFC和MGMT中观察到DNA超甲基化导致的表观遗传静默。在接受大剂量化疗的患者中，甲基化MGMT启动子序列的存在与总生存率(OS)的提高相关。此外，MGMT启动子甲基化的老年复发性PCNSL患者对替莫唑胺有极好的反应。尽管microRNA (miRNA)在PCNSL中的表达仍然有限，但一些报道表明miRNA也可能在PCNSL的发病机制中发挥重要作用。与淋巴结型DLBCL相比，PCNSL会表达更高水平的miR-10a和MiR-17-5p，其靶向促凋亡的E2F1基因。Fischer等描述了在PCNSL中上调的miR-17-5p、miR-20a和miR-9与Myc通路相关。miR-9和miR- 30b/c都与抑制末端B细胞分化有关。在PCNSL中肿瘤抑制miRNA (miR-199a, miR-214, miR-193b和miR-145)的表达下调。
20.2.2遗传物质的插入和删除
PCNSL中最常见的基因组改变是携带MHC II类、HLA-DRB、HLA-DQA和HLA-DQB基因的染色体区域6p21.32的杂合甚至纯合缺失。DLBCL中MHCⅱ类基因和蛋白表达的缺失与肿瘤免疫监测和免疫功能受损、患者存活率降低有关。染色体区域6q21-23的缺失也很常见。该区域的缺失包含:(1)PTPRK，一种蛋白酪氨酸磷酸酶，参与细胞粘附信号传导；(2) PRDM1，肿瘤活性抑制因子和B细胞分化调节因子；(3)下调核因子kb (NF-kB)信号的A20 (TNFAIP3)已被确定为预后因素。编码细胞周期调节因子CDKN2A的染色体区域9p21的缺失也很常见。12q区域包含编码STAT6、MDM2、CDK4和GLI1的基因，染色体反复插入也有报道。在PCNSL、9p24.1/PD-L1/PD-L2的CNAs以及这些位点的易位是常见的。这些发现可能提示存在免疫逃逸机制。
20.2.3 PCNSL中的激活通路
Janus kinase (JAK)/STAT、BCR、toll样受体(Toll-like receptor, TLR)和NF-kB信号通路在PCNSL中协同激活。IL-4和IL-10以及下游JAK/STAT信号的上调与TLR信号通路MYD88的异常激活相关。诱导B细胞分化和增殖的BCR信号通路和TLR信号通路受到aSHM引入的常见突变的影响，特别是编码MYD88和CD79B的基因。当MYD88基因表达时，信号接头蛋白在刺激TLR、干扰素b产生和IL-1/IL-18受体后，负责激活诱导NF-kB和JAK/STAT通路等其他因子。在这些通路中，NF-kB信号被认为是核心通路。非恶性生发中心成中心细胞与PCNSL的比较研究表明，NF-kB信号通路的几个转录组(BAX、BCLXL、BCL2、MALT1、CARD9、CARD10、CARD11、CARD14、CCND2、cFLIP、RELA、RELB、NFKB1、NFKB2和IRF4)在PCNSL中更高，这些转录组有助于高增殖活性和低凋亡水平。
20.3组织病理学和形态学
PCNSL表现出高度细胞化和无模式生长，伴血管周围弯曲(图20.2)。肿瘤细胞从这些血管周围的袖口侵袭大脑。肿瘤细胞是大的不典型细胞，具有大的圆形、卵形、不规则或多形性细胞核。免疫组化结果显示，肿瘤细胞PAX5、CD19、CD20、CD22和CD79a均呈阳性。大多数细胞BCL6(60 - 80%)和MUM1/IRF4(90%)呈阳性，表明肿瘤细胞正在远离胃癌，但抑制B细胞从胃癌的出口。因此，肿瘤细胞对浆细胞标志物CD38和CD138呈阴性。CD10阳性在PCNSL中低于10%，在全身性淋巴瘤中更为常见。B细胞成熟受损可能是CD10−BCL6 + IRF4/MUM1 +表型的结果，这与在生发中心晚期B细胞中观察到的表型一致，并与预后不良相关。有丝分裂活跃;因此，Ki-67的增殖指数通常为70 - 90%。
图20.2a组织病理学:肿瘤细胞的地域性坏死和血管周围弯曲；b核表达MUM1/IRF4蛋白；c表达BCL6蛋白；d表达细胞表面标记物CD79a
20.4影像学和影像学特征
PCNSL在CT、MR和正电子发射断层扫描(PET)上表现出相对特征性的表现。这与它的富细胞性、血脑屏障的破坏和高代谢有关。PCNSL倾向于脑室周围和浅表区域。此外，PCNSL的影像学表现随患者免疫状态的不同而不同。
20.4.1中枢神经系统淋巴瘤的CT表现
在未增强的CT上，与免疫功能正常和免疫功能低下的患者相比，PCNSLs通常表现为高至等衰减。与脑脊液表面接触的白质或基底神经节病变是典型的。肿瘤周围水肿通常存在，但不像恶性胶质瘤或脑转移瘤那样突出。出血、钙化和坏死在免疫功能正常的患者中被认为是罕见的。免疫功能正常患者的PCNSL在增强CT上通常表现为均匀强化，而免疫功能低下患者的PCNSL常表现为不规则环形强化。
20.4.2中枢神经系统淋巴瘤的常规MR影像特征
PCNSL在T1加权图像上表现为低或等信号，在T2加权图像上表现为等至高信号。免疫功能正常患者的PCNSL通常表现为脑幕上区域的孤立性均匀增强的实质肿块(图20.3a)。沿血管周围空间的线性增强高度提示PCNSL 。在免疫功能不全的患者中，常可见肿瘤内出血T1缩短，T2*加权图像呈“开花”状，坏死组织周围无增强区呈环形强化。
20.4.3中枢神经系统淋巴瘤的高级MR影像特征
PCNSL病变通常在弥散加权图像上表现为高信号，在表观弥散系数(ADC)图上表现为低信号(弥散受限)(图20.3b, c)。与高级别胶质瘤和脑转移瘤相比，PCNSL病变通常具有较大的弥散受限和较低的ADC值。它们通常比高级别胶质瘤和脑转移瘤弥散受限，ADC值较低。在灌注MR成像中，PCNSLs显示相对脑血容量(rCBV)低(图20.3d)，与对侧正常出现的脑白质之比计算，以及特征强度时间曲线，这与对比影剂大量渗漏到间质空间有关。肿瘤组织中测量的最大rCBV通常低于其他脑肿瘤(如胶质母细胞瘤)。在磁共振光谱上，PCNSL实性病变通常有升高的脂质峰值，并伴有高Cho/Cr比率。敏感性加权成像(SWI)对于小静脉、血液制品和钙化的可视化是敏感的，它们表现为低信号强度结构。由于肿瘤内出血在PCNSL中很少见，但在高级别胶质瘤中却很常见，因此SWI可能有助于区分两种类型的肿瘤。
图20.3诊断为PCNSL的74岁女性。a胼胝体脾脏病变在对比增强T1加权图像上显示相对均匀的增强。b，病变在弥散加权图像上显示高信号(b = 1000 s/mm2) c在ADC图上显示相应的低信号强度(扩散受限)。d灌注MR图像显示rCBV图上对比增强病变内低灌注。eFDG-PET/CT 上病变显示18 F-FDG摄取增加。
20.4.4中枢神经系统淋巴瘤的核影像学特征
PCNSL通常表现为高代谢病变，FDG-PET对18F-FDG的摄取增加(图20.3e)。FDGPET可能适用于治疗反应的早期评估。中枢神经系统淋巴瘤在PET中有较高的11C -蛋氨酸(蛋氨酸PET)摄取。。CT/MR图像上的增强区域与摄取病变相对应。放射治疗降低了肿瘤组织中蛋氨酸积累的大小和程度。
20.4.5中枢神经系统淋巴瘤的鉴别诊断
免疫功能正常的PCNSL患者主要是与胶质母细胞瘤鉴别诊断。出血，坏死，不规则环强化，厚度不均，高rCBV，在胶质母细胞瘤中很常见。PCNSL第二常见的鉴别诊断是脑转移瘤。脑转移瘤通常发生在皮质髓质交界处和肿瘤周围明显水肿。在免疫功能低下的患者中，PCNSL的主要鉴别诊断是弓形虫病。与弓形虫病相比，PCNSL的ADC值更低，FDG- PET对FDG的吸收更高。免疫功能低下患者第二常见的鉴别诊断是进行性多灶性脑白质病(PML)。对比增强的MR图像通常不会显示PML病变的增强。
20.5临床表现
PCNSL的临床表现通常与相对快速进展的局灶性神经症状相关，这些症状与肿瘤的神经解剖定位有关。大多数PCNSL患者的症状是由脑室周围病变引起的。患者表现为局灶性神经功能缺陷(70%)，如偏瘫或言语障碍，神经精神症状(43%)，如人格改变、抑郁、冷漠、精神病、精神错乱、记忆障碍、精神运动迟缓或视觉幻觉。观察到颅内高压(33%)的迹象，如头痛、癫痫发作(14%)。眼部症状(4%)，如视力模糊或眼飞蚊症，表明眼部受累。约11-20%的患者伴发柔脑膜播散，通常无任何症状。未累及脑脊髓的原发性柔脑膜淋巴瘤不到10%。
20.6治疗方法
20.6.1手术干预
作为一般规则，进行立体定向活检或肿瘤次全切除以确认诊断。PCNSL是多灶性和侵袭性的，有扩展到可见侵袭区以外的趋势，使得手术治疗效果较差。只有在即将发生脑疝的患者中，才推荐全切除或次全切除；然而，全部或部分切除大体病变不影响预后。因此，切除在PCNSL治疗中的作用尚未确定。术前使用类固醇会导致肿瘤迅速缩小，这可能使检测肿瘤细胞变得困难。此外，由于可能改变组织病理学诊断的敏感性，术前应尽可能避免类固醇治疗(图20.6(日本神经肿瘤学会(2019))。在接受过皮质类固醇预处理的患者中，如果活检结果不确定，当连续MRI显示肿瘤进展明显时，建议进行第二次活检。在脑膜或眼部受累的情况下，使用免疫细胞学、流式细胞术或分子生物学技术很少可能检测脑脊液(CSF)或玻璃体抽吸液中的淋巴瘤细胞。然而，后者并没有根据WHO标准提供淋巴瘤的明确分类，需要免疫组织化学进行确认。目前，在脑脊液中的作用在临床常规中使用诊断性生物标志物(蛋白质、RNA、DNA)存在争议。
20.6.2化疗和放疗
20.6.2.1化疗
因为难以通过血脑屏障，系统性淋巴瘤的化疗对PCNSL无效。因此，PCNSL的一线治疗是基于HD - MTX的化疗。甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)是一种靶向叶酸代谢中的二氢丹参酮 (dihydrofolate reductase，DHFR)和胸苷酸合成酶（thymidylate synthase ，TS)的药物，可抑制DNA合成和DNA甲基化(图20.4)。根据RTOG 9310试验，102例被调查患者的中位PFS和OS分别为24个月和36.9个月。此外，当以HD -MTX为基础的化疗与WBRT联合使用时，生存结果明显更有利。大剂量甲氨蝶呤;= 3 g/m2体表面积，静脉输注4小时)是所有联合方案中最有效和重要的组成部分(图20.7 )。该方案应重复至少6个周期，并辅以适当的支持性医疗(水合作用、尿碱化、亚叶酸素抢救和MTX水平监测)[hydration, urine alkalinization, leucovorin rescue, and monitoring of MTX levels)]。与其他能够通过血脑屏障的抑菌剂( other bacteriostatic agents)(如大剂量阿糖胞苷(HD-AraC)、噻替派和异环磷酰胺[high-dose cytarabine (HD-AraC), thiotepa, and ifosfamide)联合使用，50岁以下患者的总体缓解率得到提高(中位无病生存期40.3个月)。然而，在近三分之一的患者中观察到与晚期治疗相关的神经毒性，而60岁以上的患者风险更高。
HD-MTX/AraC的治疗效果通过添加抗CD20抗体利妥昔单抗(rituximab)进一步增强，但只有在添加噻替派(MATRix方案)时效果才明显(总有效率:53%对74%对86%)。强化治疗组的血液学不良事件发生率更高，但在严重感染发生率或治疗相关死亡率方面没有显著差异。然而，应该注意的是，该研究是一个2 × 2设计，并且是基于诱导治疗随机化的结果(Ferreri et al. 2017)。另一种报道的治疗方法是HD-MTX/利妥昔单抗、丙卡嗪和长春新碱(R-MPV)[HD-MTX/rituximab, procarbazine, and vincristine (R-MPV) ]，然后是综合低剂量全脑放疗(rdWBRT)和阿糖胞苷。因此，当R-MPV与rdWBRT和阿糖胞苷联合使用时，产生了更有利的缓解率(中位PFS为3.3年，中位OS为6.6年)，较长的疾病控制期，也更低的神经毒性。替莫唑胺(TMZ)与PCZ一样可通过血脑屏障，是5 [(1Z)-3-甲基三嗪-1-烯-1-基]- 1h -咪唑-4-羧酰胺(MTIC)的衍生物，具有明显的抗肿瘤作用，但毒性低于PCZ。在CALGB 50202中，通过5个周期MT-R (MTX/TMZ-rituximab)达到CR的患者接受EA(依托泊苷/Ara-C)巩固。因此，CR对MT-R的比率为66%。患者的中位随访期为4.9年，2年PFS为0.57。虽然所有患者的2年进展时间为0.59，但当完成巩固时，该时间增加到0.77。年龄大于60岁的患者与年轻患者一样，最重要的临床预后因素是治疗延迟。
20.6.2.2类固醇治疗
在近一半的病例中，类固醇治疗后肿瘤迅速缩小。然而，这种治疗效果是短暂的和有限的，因此治疗在最初几年或几个月内难以治愈。在疾病发病方面，对类固醇有治疗反应的病例中位生存时间为17.9个月，而无反应的患者只有5.5个月。这一观察结果表明，最初发病时的类固醇反应性可能是一个有利的预后因素。
20.6.2.3放射治疗
由于PCNSL的高侵袭性，建议采用全脑放疗(WBRT)。在大多数患者中，经皮分割WBRT可迅速且通常完全缓解，但会发生早期复发。在联合放化疗中，如果通过化疗达到CR，可以减少WBRT的剂量，以避免迟发性神经毒性的风险。肿瘤控制已大大改善，中位生存期为31至90个月。然而，大剂量WBRT的疾病控制无明显改善(超过40 Gy，复发率:46%，5年FFS: 51%)与较低剂量30-36 Gy(复发率:30%;5年FFS: 50%;P = 0.26) 。迟发性神经毒性发生在数月至数年的时间过程中是一个非常严重的问题。受影响的患者表现出明显的脑白质病变，导致皮质/皮质下萎缩，严重的认知障碍，步态异常，尿失禁，需要医疗。明显神经毒性的5年发生率为12%至65%，死亡率为16%至66%，特别是60岁以上的患者。在接受强化化疗的患者中也观察到延迟性神经毒性；然而，广泛的神经认知分析表明，强化化疗对认知能力和生活质量的不良影响不如放疗严重。
反应不良或不适合化疗的患者可分别接受35 - 45 Gy和40-50 Gy (1.5 - 1.8 Gy/分割)的全脑放疗。
图20.4与MTX相关的叶酸和蛋氨酸代谢途径。5,10 - CH2 - THF要么直接参与dTMP和核苷酸合成，要么还原为5- CH3-THF并参与蛋氨酸合成和甲基化反应。MTX通过RFC1进入细胞，抑制叶酸途径的DHFR和TS酶，并通过ABCC1、2、3、4和ABCG2输出细胞。因此，MTX抑制DNA合成和DNA的低甲基化。
20.6.2.4老年管理
老年人的治疗受到合并症和治疗相关副作用风险增加的限制;考虑到肾功能时，HD-MTX联合化疗是相当有效的(如果肌酐清除率低于100 mL/min，则减少剂量)。此外，口服烷基化剂(PCV或TMZ)或基于HD-MTX的额外静脉化疗时，OS或PFS没有显着差异。额外照射延长KPS<70%患者的PFS和OS；但迟发性神经毒性的风险增加。在唯一的III期研究G-PCNSL-SG-1中，老年人中HD-MTX联合化疗的CR和PR率也为44% (>70岁)和57%的年轻人(P = 0.016)。毒性与年龄无关，除了老年患者III/IV级白细胞减少率较高(34%对21%，P = 0.007)。治疗期间死亡率分别为18%和11%，P = 0.027。此外，老年人的生存结果也不太有利，包括无进展生存期(PFS)(4.0个月对7.7个月，P = 0.014)和总生存期(12.5个月对26.2个月，P<0.001)。在没有肿瘤复发的情况下，包括进行性认知障碍在内的延迟性神经毒性副作用可能会迅速恶化患者的生活质量。口服烷基化剂不加放疗的HD-MTX治疗在老年人中可能是一个值得关注的问题，因为3/4级不良事件少于10%。
20.6.2.5复发
大约三分之一的PCNSL患者对治疗基本上是难治性的，至少有一半的患者对治疗复发有初步反应。对于这种情况没有既定的标准医疗；很少有高水平证据的前瞻性临床试验。因此，对这种情况的治疗在很大程度上是基于在许多小型回顾性研究中收集的经验。对于之前接受过多种治疗的难治性患者，可以使用一些其他药物，如替西罗莫司、来那度胺、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂依鲁替尼，这些药物通过干扰B细胞受体的信号传导影响淋巴瘤细胞的生长和存活，以及调节T细胞介导的免疫反应的所谓检查点抑制剂。这些药物是有效的，但在一些患者中有明显的毒性(图20.5)。伊鲁替尼疗效显著，有效率高，PFS有希望。有趣的是，与系统性DLBCL患者相比，脑内观察到的依鲁替尼反应明显更高(图20.6和20.7)。
图20.5 PCNSL肿瘤异常激活途径及新型治疗药物。TLR4/MYD88和BCR复合物的激活可能通过NF-jB参与促生存信号传导。IL-4/10的表达增强有助于存活信号通路和JAK/STAT通路。9p24的扩增和相应基因的表达增加了PD-L1/2的剂量，有助于PCNSL细胞的免疫逃逸。新的治疗药物影响肿瘤通路，也影响肿瘤微环境、DNA转录、抗凋亡因子的翻译和肿瘤细胞的免疫调节。
图20.6 PCNSL诊断算法框图。
图20.7 PCNSL处理算法框图。
如果该药物的疗效和耐受性在目前正在招募的试验中得到证实，它可能为PCNSL患者提供一种新的治疗选择。替莫唑胺(TMZ)可作为HD-MTX禁忌证的替代治疗，其总有效率和总生存期分别为47%和21个月。针对这种不寻常途径的新药物正被引入复发或难治性PCNSL患者的临床试验中。依鲁替尼（ibrutinib）(一种BTK抑制剂)等药物和泊马来酰胺（pomalidomide）和来那度胺（lenalidomide）等免疫调节剂(IMiD)在救助环境中显示出有希望的高反应率。由于神经毒性不良事件的高风险，WBRT仅应在其他治疗方案不可用或已用尽时使用。
20.6.3新的治疗方式
残留在中枢神经系统的淋巴瘤细胞采用清髓性（myeloablative）大剂量巩固化疗联合自体干细胞移植(HD-ASCT)治疗，可导致中枢神经系统的药物浓度非常高。HDC治疗方法多种多样，基于噻替派研究的HDC显示出更好的结果(总缓解80-96%，中位总生存期64-104个月)。最近的数据表明，HD-ASCT与巩固性WBRT具有相同的疗效，但与较小的延迟性神经毒性(如记忆和认知障碍)相关。尽管这些报告显示了相对较高的存活率，但它们并没有针对占PCNSL的一半以上>70岁的老年人。此外，应该指出的是，有报告10%的与治疗相关死亡。因此，应谨慎选择HD-ASCT。
20.7随访与预后
在过去的几十年里，PCNSL的预后有了显著改善(中位生存期从2.5个月提高到26个月)。单独对症治疗，中位生存时间是几周到几个月，而通过抗癌治疗，5年生存率为31% 。预后因素包括年龄和世界卫生组织(WHO)的工作表现状况(PS)。患者年龄小于60岁且WHO PS小于或等于1与总生存率显著提高相关。PCNSL的预后可通过两种评分系统进行评估，该评分系统根据预后危险因素对患者进行分类。纪念斯隆凯特琳癌症中心(Memorial SloanKettering Cancer Center, MSKCC)的Abrey等人根据年龄和KPS评分将患者分为3组。这个评分系统是非常简单和强大的工具，可以预测总体生存和无故障生存。国际结外淋巴瘤研究组(IELSG)评分也与不良预后相关。低危患者2年生存率为80%，中危患者为48%，高危患者仅为15%。
20.8结论
PCNSL是一种局限于中枢神经系统的淋巴瘤，在诊断时没有中枢神经系统以外的其他病灶，不包括来自其他器官的继发性中枢神经系统淋巴瘤。初始治疗以大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)为主的化疗为主，经肿瘤组织活检病理诊断后，再进行以全脑照射为主的放射治疗。然而，初期单独使用HD-MTX和全脑照射治疗仍然导致高复发率，往往导致肿瘤死亡或延迟性中枢神经系统损伤，只有一小部分患者在保持功能的情况下治愈。一半的PCNSL患者年龄超过60岁，并且极易因延迟治疗相关的神经毒性(脑白质病)而发生更高程度的脑功能障碍。因此，需要开发一种保留功能的治疗方法。
