48岁女性患者，体检发现左侧肾上腺占位1天入院，既往高血压5年，血压最高160mmHg，完善肾上腺相关生化检查未见异常，考虑无功能腺瘤可能性大，患者手术意愿强烈。
1.患者BMI为34，为重度肥胖（亚洲标准＞30），术前CT示术区皮下脂肪约4cm，肾上腺周围脂肪最厚约1-2cm，肥胖本来为手术相对禁忌。肥胖患者主要难点在于建立后腹腔空间困难、寻找肾上腺困难、分离肾上腺困难。
2.术前CT显示左侧肾上腺整体增厚，伴多发腺瘤，肾上腺内多发钙化灶，考虑左侧肾上腺可能既往有炎性反应，与周围粘连，更增加了手术难度，术中证实肾上腺与周围组织粘连，层面不清。
▶▷ 1.插管全麻：患者有困难气道，皮肤脂肪厚，浅表血管即置管困难，麻醉科气管插管、留置CVC等操作用时约1小时。
▶▷ 2.建立腹膜后空间：消毒铺巾后，右侧卧折刀位后，患者左侧术区皮肤凹陷无张力，建立通道困难，故根据术前CT信息，尝试采用“镜体法”建立腹膜后空间。第一trocar穿刺深度约6cm，根据既往经验与手感一次性穿刺到腹膜外脂肪层面，接气腹维持压力12mmHg，镜体扩张出空间，建立第二、三通道，分离腹膜外脂肪。如镜体法第一trocar穿刺失败，可改用气囊扩张法。（详见既往发文后腹腔镜右肾囊肿去顶术（层面法））
▶▷ 3.建立肾脂肪囊内层面寻找肾上腺：靠背侧切开Gerota筋膜，尽量上至膈下（宁低勿高，注意勿损伤膈肌），下至髂窝，Gerota筋膜下即为肾周脂肪，沿肾背侧中线切开肾脂肪囊，沿肾脏与肾脂肪囊之间的层面充分游离肾脏腹侧面（肾中极底部注意肾门血管），上至肾上极，下至肾下极。充分游离肾上极腹侧面及底部，适当游离背侧，增加肾脏活动度。此时肾上腺已悬吊于“天花板”脂肪内，肾上腺周围脂肪与肾周脂肪有一“裂隙”，分开“裂隙”可见肾上腺。
▶▷ 4.切除肾上腺：找到肾上腺后，可沿肾上腺包膜外层面游离肾上腺，如分离困难，按“两面一顶一底”先游离肾上腺腹侧面（与腹膜层面）及背侧面（与腰大肌层面），两层面相互沟通，再游离肾上腺顶部，翻转肾上腺游离肾上腺底部，于底部找到肾上腺中央静脉并离断，完全游离出肾上腺。（非肥胖患者可尝试先从底部寻找肾上腺中央静脉，离断后再游离肾上腺）。
腹腔镜肾上腺切除术分为经腹入路和经腹膜后入路，大多数泌尿外科医生更习惯经腹膜后入路，经典的腹膜后入路为“三层面法”，即肾上腺腹侧面、背侧面及与肾上极之间的层面。
“肾脂肪囊内法”相较于“三层面法”优势在于将肾上腺完全悬吊于“天花板”，分离肾上腺时是从下往上做，不用加辅助孔扒肾脏，更符合手术解剖特点；劣势是空间相对狭小，对于初学的术者，肥胖病人可能难以寻找肾上腺或腺瘤。
本例手术历时2小时30分，不完美之处在于游离肾上腺时出血，没有做成层面清晰的“无血”手术。
基层医生如何做好腹腔镜手术？笔者的经验是：反复与患者及家属沟通协商，术前反复研读病历资料，查找相关手术视频，脑海中反复练习，思考各环节可能出现的问题及解决办法，多向主任或上级医师讨教，这样才能在术中从容不迫。在此与各位同仁们共勉！
指导老师：刘旺；术者：陈方，一助：谢京彤。
陈方
益阳市第三人民医院泌尿外科 主治医师，中南大学硕士。
中国性学会基层泌尿男科分会委员，益阳市医学会泌尿外科分会委员，益阳市医学会男科专业委员会委员，泌尿外科学习联盟通讯编委。
曾进修于中南大学湘雅医院、中南大学湘雅三医院、中山大学附属第五医院，擅长泌尿外科后腹腔镜、前列腺剜除、输尿管软镜等泌尿外科微创手术。发表SCI1篇及中文核心期刊1篇。
谢京彤
益阳市第三人民医院泌尿外科医师，郑州大学第一附属医院七年制硕士。
益阳市医学会泌尿外科分会委员，益阳市医学会男科专业委员会委员。
曾于重庆市大坪医院规培，擅长泌尿外科常见病及多发病的诊治。发表中文核心期刊一篇。
刘旺
益阳市第三人民医院泌尿外科主任，副主任医师。
湖南省泌尿男科专业委员会委员，湖南省泌尿生殖整形委员会委员，湖南省健康管理委员会泌尿分会理事，益阳市泌尿外科委员会副主任委员，益阳市男科专业委员会副主任委员。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛
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