被误诊为 1 型糖尿病的腹型肥胖-代谢综合征 3 型病例报道
文摘
健康
2024-09-02 19:34
天津
糖尿病主要分为 1 型和 2 型两种。尽管这两种类型有某些相似之处，但其病理生理学和治疗方法却大相径庭。过去，年龄是区分这两种类型糖尿病的主要特征。然而，随着青少年和青年人中肥胖症发病率的上升，年龄已不再是区分 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的最重要特征。本文报道了一例 30 岁男性患者，自 15 岁被诊断为 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM），期间一直控制不佳，高剂量胰岛素治疗无效。后来，他因家族遗传史和胰岛素抵抗特征而被确诊为腹型肥胖-代谢综合征 3（abdominal obesity– metabolic syndrome 3，AOMS3）。AOMS3的特征是早发冠心病、中心性肥胖、高血压和糖尿病。及早发现这一病症对于及时采取适当的干预措施和预防并发症的发生至关重要。
现病史：自 15 岁起因高血糖症状和糖化血红蛋白 A1（hemoglobin A1c，HbA1c）升高被诊断为糖尿病。由于患者确诊时年龄较小，被诊断为 T1DM 。尽管他每天多次注射（multiple daily injections，MDI）胰岛素，每日总剂量超过 200 单位，但糖尿病仍未得到控制，导致了肾病、增生性糖尿病视网膜病变、周围神经病变和勃起功能障碍等并发症。一年前，因糖尿病无法控制患者被转诊到本中心，以进一步评估治疗。 既往史：高血压、吸烟和久坐不动的生活方式，但从未发生过糖尿病酮症酸中毒。 家族病史：患者的 6 个兄弟姐妹都患有糖尿病和肥胖症（图 1）。其中4人正在服用口服药物，1人正在使用胰岛素，还有1人只是在节食。母亲患有 T2DM 和血脂异常，死于肺癌。父亲患有中风、血脂异常和高血压。母亲有 5 个兄弟姐妹，他们的健康状况都很好。相比之下，父亲的 8 个兄弟姐妹中，有 4 个曾中风。第三代共有 25 个子女，年龄最大的 30 岁，到目前为止都很健康。 在本中心的首次体检中，患者血压为 137/95，体重为 97 kg，体脂指数（body mass index，BMI）为 34.4kg/m2（参考值为18.5-24.9 kg/m2）。颈部和腋下出现黑棘皮病，其他体格检查未见异常。实验室检查结果如下：HbA1c 13%（119 mmol/mol ）（参考值为< 6.0 或< 42 mmol/mol），随机血糖 30.4 mmol/L（547.2 mg/dL ）（参考值为< 11 mmol/L或< 200 mg/dL），C 肽 123 pmol/L（0.37 ng/mL）（参考值为252-1176 pmol/L 或 0.76-3.6 ng/mL）。一年前，患者到本中心就诊时，实验室检查显示其 HbA1c 为 9.4%（79 mmol/mol），随机血糖读数为 15.8 mmol/L（84.7 mg/dL），白蛋白与肌酐比值为 7.4 mg/mmol（65.49 mg/g）（参考值为0-2.5 mg/mmol或< 30 mg/g），总胆固醇为 5.56 mmol/L（215 mg/dL）（参考值为< 5. 17 mmol/L或< 200 mg/dL）、甘油三酯2.96 mmol/L（262 mg/dL）（参考值为< 1.7 mmol/L 或< 150 mg/dL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）2. 97 mmol/L （114.8 mg/dL）（参考值为< 3.36 mmol/L 或 < 130 mg/dL），高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）为 1.13 mmol/L（43.7 mg/dL）（参考值为> 1.5 mmol/L或 ≥ 40 mg/dL）。甲状腺功能、血清肌酐和电解质均正常。 鉴于该患者的诸多特征与 T1DM 不符，包括他的胰岛素抵抗和家族病史，因此对其糖尿病进行了进一步的分类检查。重复C肽检测结果正常，为538 pmol/L（1.624 ng/mL），抗谷氨酸脱羧酶（抗GAD）抗体为阴性，并为他进行了基因检测。 在接下来的 3 个月里，患者的胰岛素剂量逐渐减少并最终停用，并开始逐渐服用二甲双胍、吡格列酮、格列齐特、达格列净和司美鲁肽（表 1）。 在接下来的几个月里，患者的病情显著改善。他在家中的自我监测血糖（self-monitored blood glucose，SMBG）读数显示，空腹血糖水平低于 7.7 mmol/L （138.8 mg/dL），餐后血糖水平低于 11.1 mmol/L （200 mg/dL）。实验室生化结果显示，空腹血糖为 6.6 mmol/L （118.9 mg/dL），HbA1c 为 7%（53 mmol/mol），低密度脂蛋白胆固醇为 3.7 mmol/L （143.1 mg/dL），白蛋白与肌酐的比率为 2.1mg/ mmol （18.58 mg/g）。基因检测结果显示 DYRK1B 突变呈阳性，表明患者属于腹型肥胖-代谢综合征 3 型（表 2）。1 随着青少年和青年人中肥胖症发病率的上升，年龄不再是区分 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的主要特征 与普遍认知相反，T2DM 并不仅仅局限于老年人。随着肥胖率的增长以及久坐不动的生活方式增加了 T2DM 在年轻人群中的发病率。文献报道一名 21 岁的患者最初被诊断为 T1DM，但需要大剂量的胰岛素治疗，这引起了对胰岛素抵抗的怀疑，尤其是在出现黑棘皮病的情况下。随后的检测发现，抗 GAD 抗体呈阴性，C 肽水平升高。最终，该患者被发现患有与胰岛素抵抗和 T2DM 相关的阿尔斯通综合症，对胰岛素增敏剂反应良好，从而停用了胰岛素。该病例强调了无论患者年龄大小，根据临床特征和生物标志物重新考虑糖尿病分类诊断的重要性，以避免潜在的误诊，优化患者护理。 在年轻患者中，家族病史、体重增加、高剂量胰岛素下出现胰岛素抵抗、久坐不动的生活方式、黑色棘皮症以及代谢综合征等特征可提示我们考虑其他诊断而非仅仅局限于T1DM。研究发现，父母一方患有糖尿病，其后代患 T2DM 的风险是正常人的 3.5倍；如果父母双方都患有糖尿病，则风险上升至 6 倍。此外，肥胖本身，尤其是腹部脂肪，在 T2DM 的发生中扮演着重要角色，导致T2DM 在更早的年龄出现。 根据胆固醇教育计划 ATP III 标准，基因检测可以确诊代谢综合征。当胰岛素抵抗与非自身免疫性 β 细胞功能障碍并存时，就会诱发 T2DM。通常由胰岛素抵抗引发的高胰岛素血症可引起脂肪酸生成增加，进而导致甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低，并使葡萄糖转运体受损。及早发现这种情况并针对胰岛素抵抗实施靶向治疗，可以改善患者的预后。患者确诊时年龄较小，是导致其病情被误诊为 T1DM 的主要原因。深入了解家族病史，才能进行更精确的诊断。事实上，本病例中患者的兄弟姐妹都有肥胖症，而且都被诊断为 T2DM，再加上他的母亲已知患有 T2DM，这就强调了将家族史纳入诊断过程的重要性。不过，最初的低 C 肽水平可能是导致误诊为T1DM的另一个诱因。但值得注意的是，在急性高血糖期间，严重的高血糖会导致葡萄糖毒性和胰腺休克，阻碍胰岛素分泌，从而导致 C 肽水平被低估。因此，建议在纠正高血糖后再评估 C 肽水平。 腹型肥胖代谢综合征（abdominal obesity metabolic syndrome，AOMS）的特征包括腹型肥胖、高密度脂蛋白水平降低、甘油三酯升高、高血压和空腹血糖升高等。它是心血管疾病和糖尿病的危险因素之一。AOMS病因复杂，由遗传和环境因素（包括饮食和缺乏运动）共同决定 。AOMS2 位于17p12 染色体上，而 AOMS4 则是由 1p36 染色体上的 CELA2A 基因突变引起的。AOMS3 是一种常染色体显性遗传病，由染色体 19q13 上的 DYRK1B 基因突变引起。这种突变与中心性肥胖、高血压、T2DM 和早发冠心病等综合征有关。心血管疾病风险的升高似乎与代谢综合征相关的各种风险因素和胰岛素抵抗有关，而不仅仅归因于肥胖。研究发现，没有代谢综合征的肥胖患者对心血管疾病或糖尿病的易感性并没有明显增加。相反，患有肥胖症和代谢综合征的患者罹患糖尿病和心血管疾病的风险分别增加了 10 倍和 2 倍。管理代谢综合征的方法包括针对根本原因的两种主要策略，一个是通过改变生活方式来减轻体重，第二个是在改变生活方式后仍然存在心血管风险因素的情况下解决这些风险因素。 文献报道了一些与腹型肥胖综合征共存的 DYRK1B 基因突变。发现的其他 DYKR1B 基因突变体还与其他疾病有关，包括肌上皮肿瘤和先天性遗传疾病。本病例报告的变异迄今尚未在有关 AOMS 的文献中出现。 确定AOMS3是患者糖尿病的病因非常关键，这使临床能够将其长达15年的无效胰岛素治疗改用其他经证实对心血管和体重有益的口服和注射药物，从而显著改善了患者的血糖和代谢指标，提高了治疗满意度。 1 腹型肥胖-代谢综合征是导致胰岛素抵抗和糖尿病的一个遗传原因，发病年龄较小，可能被误诊为 1 型糖尿病。 2 诊断腹型肥胖-代谢综合征的特征包括黑棘皮病、家族遗传史以及高胰岛素需求（>1单位/千克/天）。 3 胰岛素增敏剂，如二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，是控制胰岛素抵抗的重要组成部分，有助于降低胰岛素需求量。 4 通过健康的生活方式+胰高血糖素样-1（GLP-1)受体激动剂进行减重，可以显著改善代谢综合征和高血糖。
