警惕妊娠期饥饿性酮症酸中毒
文摘
健康
2024-09-04 18:00
天津
妊娠期饥饿性酮症酸中毒是一种罕见但危及生命的疾病，需要及时诊断和治疗。本病例报道了一名 35 岁、妊娠 33 周的孕妇，因腹痛、摄食原因引起营养不良入院。她被诊断为穿孔性阑尾炎，并接受了紧急剖腹手术。在术中和术后，发现该患者患有阴离子间隙代谢性酸中毒。她接受了输注葡萄糖和固定比例胰岛素的治疗，并纠正了代谢指标。由于妊娠晚期女性的相对胰岛素抵抗增加和脂肪分解增强，发生酮症酸中毒的风险增加。关于妊娠期饥饿性酮症酸中毒的最佳治疗方法，目前尚无共识，但碳水化合物的供给是治疗的基础。该病例中对患者的治疗选择同时使用碳水化合物和胰岛素，以克服任何的固有胰岛素抵抗，抑制脂肪分解，快速解决了患者的代谢紊乱问题。
主诉：第六次怀孕的 33 周时因腹痛加重一周前来就诊，并伴有 3 天的呕吐，且食欲较差。 现病史：本次妊娠的第 29 周，因为 1 小时葡萄糖耐量试验没有通过，患者开始服用二甲双胍，但由于拒绝接受确诊试验，因此无法确诊患者患有妊娠糖尿病。入院前的血红蛋白 A1c 为 5.6%（参考范围为 4.8% - 5.6% ）。 入院查体：初步评估显示血压为117 / 64 mmHg，脉搏为每分钟111次，呼吸为每分钟20次，体温为37.1°C。值得注意的是体格检查腹部柔软，普遍触痛中度，并在右下象限有保护性反应。 初步血检结果显示，白细胞计数为 16.100 KμL（16.1 × 109/L）（参考范围：4.5-11 K/μL；4.5-11.0 × 109/L），血清碳酸氢盐为 17 mEq/L（17 mmol/L）（参考范围：21-30 mEq/L；21-30 mmol/L），阴离子间隙为 15 mEq/L（15 mmol/L）（参考范围：4-16 mEq/L；4-16 mmol/L）。此时她的血糖为 75 mg/dL （4.163 mmol/L）（参考范围：70-99 mg/dL ；3.9-5.6 mmol/L）。由于患者腹部持续弥漫性疼痛，对其进行了超声波检查，但检查结果无法确诊，于是进行了腹部/盆腔磁共振成像检查，结果显示患者右下腹水肿，疑似阑尾炎穿孔。患者被紧急送往手术室，接受了开腹阑尾切除术，术中发现腹膜内有大量脓性液体。手术过程中，患者出现阴离子间隙代谢性酸中毒，动脉血气 pH 值为 7.06（参考范围为 7.35-7.45），pCO2 为 43 mm Hg (5.7 kPa)（参考范围为 32-35 mm Hg; 4. 4-5.9 kPa），pO2 为 120 mm Hg（16.0 kPa）（参考范围：83-108 mm Hg；10.0-14.0 kPa），碳酸氢盐为 12 mEq/L（12 mmol/L）（参考范围：21-30 mEq/L；21-30 mmol/L）。手术期间，患者接受了 300 mEq 碳酸氢盐的治疗，以暂时缓解酸中毒症状，动脉 pH 值改善至 7.23（参考范围：7.35-7.45），随后再次下降。由于患者的术后状态不稳定，酸中毒持续存在，因此术后一直在插管治疗。手术后，她仍处于酸中毒状态，动脉 pH 值为 7.24（参考范围为 7.35-7.45）。进一步的血液生化检查显示，她的血清碳酸氢盐为 14 mEq/L（14 mmol/L）（参考范围：21-30 mEq/L；21-30 mmol/L），阴离子间隙为 18 mEq/L（18mmol/L）（参考范围：4-16 mEq/L；4-16 mmol/L），β-羟丁酸为 58.5 mg/dL （9.59 mmol/L）（参考范围：0-3 mg/dL ；0-0.3mmol/L）。血糖为 134 mg/dL （7.4 mmol/L）（参考范围：70-99 mg/dL ；3.9-5.6 mmol/L），乳酸为 1.3 mEq/L（1.3 mmol/L）（参考范围：0.5-2.2 mEq/L；0.5-2.2 mmol/L）。尿液分析显示酮体为 2+ （参考范围为阴性），血清丙酮值 “很低”（参考范围，阴性）。 由于患者持续的高阴离子间隙酸中毒并伴有酮体形成，但血糖水平并不显著升高，考虑到怀孕的状态，高度怀疑患者为饥饿性酮症酸中毒。导致阴离子间隙性代谢性酸中毒的其他原因包括乳酸酸中毒，但鉴于患者的乳酸水平正常，这种可能性较小。考虑到阑尾炎和败血症，她接受了抗生素治疗。通过补充电解质和定期化验监测电解质。患者的肾功能、肝功能和心功能也正常。 她开始接受10%葡萄糖溶液的输注，速度为每小时75ml，并且固定剂量的胰岛素输注为每小时4单位。 在使用葡萄糖和胰岛素后，重复动脉血气和生化检查显示 pH 值和碳酸氢盐水平迅速改善（表 1 和图 1）。开始治疗后，患者在 24 小时内拔除了气管，48 小时后停止了葡萄糖和胰岛素输注。 由于阑尾炎破裂导致盆腔脓肿，需要手术治疗，待患者的病情稳定，10 天后最终接受了剖腹产手术。她产下了一名健康的女婴。患者需要进行剖腹产手术与她的饥饿性酮症酸中毒无关，因为在手术前一个多星期，她的酮症酸中毒已经缓解。母亲和婴儿出院时状况良好。 饥饿性酮症酸中毒是一种由于葡萄糖供应不足以满足代谢需求而导致酮体蓄积的病症。饥饿时，细胞从葡萄糖代谢转向脂质代谢，通过在肝脏中合成酮体，产生乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。乙酰乙酸和 β-羟丁酸随后被用作替代能源；然而，它们的积累可能会导致代谢性酸中毒。胰岛素在抑制脂肪分解和酮体生成中起着重要作用。胰岛素缺乏症患者，无论是绝对缺乏（如 1 型糖尿病患者），还是相对缺乏（如妊娠晚期女性），都更容易出现酮症酸中毒。 妊娠期较短时间的饥饿可通过一种称为 “加速饥饿”的现象诱发酮症酸中毒，这是由于怀孕期间为确保胎儿获得充足营养而发生的新陈代谢变化所致。胎盘激素（如人胎盘泌乳素、催乳素和皮质醇）的升高会增加胰岛素抵抗，通过降低母体利用脂质代谢产生能量的阈值，使血清葡萄糖优先转移到正在生长中的胎儿体内。此外，肺容量的变化、顺应性的改变以及孕酮对中枢呼吸系统的刺激都会导致过度换气和呼吸性碱中毒。慢性呼吸性碱中毒可通过肾脏排泄碳酸氢盐得到代偿，但这会导致血浆碳酸氢盐浓度降低和缓冲能力下降，从而加剧妊娠后期酸中毒的风险。 妊娠期饥饿性酮症酸中毒的确切发病率尚不清楚，由于这种诊断相对罕见，有关诊断和治疗的大部分信息都是从病例报告汇编中收集。大多数病例发生在妊娠晚期，发病前通常因食欲不佳而导致的营养不良，恶心和呕吐症状加重，持续数天。Cerere 等人报道了一名患者在饮食摄入量减少并伴有呕吐不到 24 小时后就发生了饥饿性酮症酸中毒（表 2）。 在某些情况下，可能还存在潜在的感染。Pivovsky 等人报道了一例患者出现厌食和 COVID 肺炎病史 2 周。患者的表现符合饥饿性酮症酸中毒，因为口服摄入量少，输注葡萄糖后代谢性酸中毒迅速缓解。 及时发现妊娠期饥饿性酮症酸中毒非常重要，因为它很容易逆转。Frise 等人介绍了 4 个病例，其中大多数人出现恶心和呕吐，并开始服用乳酸林格氏液。但代谢指标未能改善，患者因早产接受了倍他米松治疗，并进行了紧急剖宫产手术。分娩后，她们的症状得到缓解。然而，紧急分娩会给母亲带来危险，而且胎儿往往是早产儿。对酮症酸中毒缺乏认识是没有一开始使用含葡萄糖进行治疗的部分原因。 Scholte报道了一名因过度换气而入院的患者，她的呼吸窘迫症状不断恶化。由于担心病情恶化，进行了剖腹产手术。分娩后，明显发现患者在就诊前有摄食量降低和呕吐的情况。开始使用5%葡萄糖输液，酸中毒症状得到缓解。 Mahoney报告了一例早产分娩案例。在入院时，进行了3小时的葡萄糖耐量测试，结果为阳性。患者的血糖水平稳定，但后来出现了严重的代谢性酸中毒伴有酮尿症。由于酸中毒的原因不明，因此进行了紧急剖宫产手术。分娩后，血清酮体检测结果仍为阳性，并开始使用10%葡萄糖溶液治疗，随后使用定量胰岛素，代谢指标有所改善。饥饿性酮症酸中毒诊断延迟的部分原因是 pH 值过低，而饥饿性酮症酸中毒通常不会出现这种情况。这在非妊娠个体中也是如此。妊娠期的生理变化会引起过度的反应，导致妊娠期饥饿性酸中毒更为严重，妊娠期糖尿病引起的胰岛素抵抗也可能加剧这种酸中毒。 Land 等人证明了非糖尿病酮症酸中毒的严重性，它导致胎儿宫内死亡。患者接受沙丁胺醇治疗后出现恶心和呕吐。患者出现严重酸中毒和低血糖，开始输注 5%葡萄糖溶液。分娩后，动脉 pH 恢复正常。 病例报告中描述的大多数治疗方法包括输注葡萄糖、胰岛素和紧急剖宫产。在表 2 中，有几份病例报告涉及到 5%葡萄糖溶液的使用。虽然 5%葡萄糖溶液在临床实践中很常用，但据推测，由于葡萄糖浓度低，葡萄糖会被迅速代谢，液体不会停留在血管内腔。5%葡萄糖溶液中的低葡萄糖含量不足以抑制脂肪分解，从而逆转酸中毒。 在使用 5%葡萄糖溶液的 3 个病例中，有 2 例患者不得不进行紧急剖腹产。Land 等人报道了一名开始输注5%葡萄糖溶液但最终宫内死亡的患者。 虽然 50% 葡萄糖可用于治疗低血糖症，但如果从外周输注，它可能会产生刺激作用。Frise 等人推荐使用10%葡萄糖溶液，因为它能提供足够的葡萄糖来抑制脂肪分解，并有足够的体积进行液体复苏。如果使用10%葡萄糖溶液后血糖升高，而酮体仍然升高，则建议添加胰岛素。与5%葡萄糖溶液相比，10%葡萄糖溶液可以提供更多的碳水化合物，从而产生内源性胰岛素并抑制酮体的进一步产生，使酮症得以缓解。 Karpate 等人建议使用固定剂量的胰岛素来抑制酮体生成。Pikovsky 等人建议通过酸中毒和血糖正常来证实酮体的存在，以诊断饥饿性酮症酸中毒，并建议使用固定剂量的胰岛素和葡萄糖作为治疗。 碳酸氢盐也很有用。慢性呼吸性碱中毒和肾脏代偿引起的碳酸氢盐排泄导致缓冲能力下降，从而加重酸中毒。 Patel 还建议，静脉输注葡萄糖的剂量应小于 20 克/小时。 根据文献回顾，大多数患者都是在使用或不使用固定速率胰岛素的情况下使用10%葡萄糖溶液治疗的（表 2）。5%葡萄糖溶液似乎效果不佳，导致了紧急剖宫产，并与唯一的宫内死亡有关。建议开始使用10%葡萄糖溶液，如果担心胰岛素储备不足或代谢指标没有改善，建议开始使用固定比例胰岛素以进一步抑制酮症。 目前对饥饿性酮症酸中毒的认识不足。碳水化合物是治疗的基础。如果担心胰岛素储备不足或治疗失败，可考虑在密切监测血糖的情况下使用胰岛素。饥饿性酮症酸中毒的预后仍然良好；但是，及时诊断和早期干预对于防止病情进一步恶化、胎儿发病率和死亡率至关重要。 1 人们对饥饿性酮症酸中毒的认识不足，而及时识别和处理对避免孕产妇和胎儿死亡至关重要。 2 10%葡萄糖溶液形式的碳水化合物给药是治疗饥饿性酮症酸中毒的基石。 3 如果担心胰岛素储备不足或代谢指标没有改善，也建议同时使用固定比例的胰岛素来进一步抑制酮症。
