护肾先锋丨70岁老伯肺癌术后再患膜性肾病，中西医结合达到临床治愈
健康
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2024-10-31 19:39
广东
慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，为了唤起民众对慢性肾脏病的重视，广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏，目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。护肾先锋，与您相伴！
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70岁的陈伯，患高血压病10年，4年前因咳嗽久治不愈诊断为左上肺浸润性腺癌，行手术治疗，术后反复出现肺部感染。2年前无明显诱因下出现双下肢浮肿，伴泡沫尿，入院检查发现大量蛋白尿，尿蛋白定量降至10克左右（正常＜0.15克），低白蛋白血症，临床诊断为肾病综合征；查抗磷脂酶A2受体抗体阳性（反映原发性膜性肾病的一个特异性指标），肾穿刺也支持膜性肾病。这对于本身就有肺恶性肿瘤病史、基础疾病多的陈伯来说，无疑是雪上加霜。由于陈伯年龄偏大，有肺癌手术病史，体质虚弱，多家医院均采用利尿消肿等对症保守治疗，症状可缓解，但水肿时有反复，持续存在大量蛋白尿，并出现了早期肾功能不全的迹象。经人介绍陈伯来到广东省中医院芳村医院肾内科。面对陈伯的病情，王立新主任很谨慎。当老年肿瘤患者遇上肾病综合征一般有两种情况，一种是肿瘤引起的肾病综合征也叫继发性肾病综合征；一种和肿瘤不相关，为原发性肾病综合征。不幸中的万幸是，陈伯的肾病综合征考虑是原发性肾病综合征，和肿瘤没有相关性。陈伯的膜性肾病由于1年未能控制，已经出现早期肾功能不全，这种情况需要积极激素及免疫抑制治疗，而激素及免疫抑制剂可能出现感染等严重并发症。那么问题来了，陈伯的身体情况能耐受激素及免疫抑制剂的副作用吗？现代医学日新月异，有什么新的治疗方法可供选择吗？王立新主任权衡利弊，和家属充分交流沟通病情后，结合患者的实际情况，决定采用近年各种指南均推荐的利妥昔单抗（RTX）治疗，不同的是，考虑到陈伯的年龄及身体状况，治疗团队采用了极小剂量的利妥昔单抗治疗（2月2次，每次200毫克共400毫克），并配合中药辨证论治。经过两个多月的中西医结合治疗，陈伯的抗磷脂酶A2受体抗体最终转阴，B细胞达到治疗标准，随诊患者尿蛋白定量降至1克左右，血白蛋白及肌酐正常，水肿完全消失。随访近一年，已经基本临床治愈。
膜性肾病是我国目前最多见的原发性肾小球疾病；可发生于任何年龄，以50-60岁多见，原发性多见，约占70%，继发性约占30%。膜性肾病是一个病理诊断，典型特征为上皮下免疫复合物沉积（主要为IgG和补体C3）引起的肾小球基底膜增厚，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症等）和无症状蛋白尿。膜性肾病的治疗包括对症支持治疗和免疫抑制剂治疗。对症支持治疗包括控制血压、利尿消肿及使用血管紧张素转换酶抑制剂等；免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素联合烷化剂或者钙调神经蛋白酶抑制剂，可使70%-80%的患者达到完全缓解或部分缓解。在临床应用过程中，烷化剂存在明显的毒副作用，包括骨髓抑制、感染、性腺抑制及肿瘤风险等；钙调神经蛋白酶抑制剂存在高复发率及慢性肾毒性风险。因此，70岁的陈伯不适合这样的治疗。
利妥昔单抗是一种作用于B细胞表面CD20分子的人鼠嵌合单克隆抗体，其治疗机制可能是通过降低B细胞水平，减少循环抗体的产生，进而阻止肾小球上皮下免疫沉积物的形成，减轻肾小球滤过屏障的损伤，进而缓解膜性肾病。2.经糖皮质激素联合烷化剂或者钙调神经蛋白酶抑制剂初始治疗6个月无缓解或不能耐受者。3.特殊人群：如合并糖尿病、肥胖、消化性溃疡、精神疾病等。
1.二剂方案：静脉滴注，每次1000mg，间隔2周使用，2次为一疗程。2.四剂方案：静脉滴注，每次375mg/m²，每周1次，连续4周为一疗程。
1.使用前应全面了解患者免疫状态，如已属免疫低下或缺陷状态应谨慎使用此药物。2.接受RTX治疗患者可以接种灭活疫苗，不建议接种活疫苗。3.接受RTX治疗之前，应进行感染性疾病的筛查，包括但不限于乙肝、丙肝、结核等。4.注意输液过程中输注反应、过敏反应；输液后机会性感染、血液系统副反应等。
广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地，国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。
科室拥有病床25张，透析室23张，医护人员共40人，其中主任医师3名，副主任医师3名，主治医师5名，博士学位5名，硕士学位5名，包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下，大力弘扬传统中医药文化，积极开展中医专科建设，将中医药和现代先进的诊疗技术结合，突显了中西医结合的特色优势，提高了整体疗效水平。
科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成，下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向，主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4万以上，腹透置管近500人，维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验，收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。
仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭，我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念，为每一个患者提供优质的技术与人文服务。
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责任编辑：陈佳佳
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