慢性肾脏病5期血液透析患者膳食质量管理的最佳证据
随着社会经济的发展，慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）发病率逐年攀升，当CKD发展到5期时，绝大多数患者需要进行血液透析。多数研究表明，血液透析患者的治疗及预后与膳食密切相关，科学的膳食管理可有效改善患者的营养状态，延缓疾病进展，减慢并发症的发生。近年来，国内外肾脏病学者致力于CKD5期血液透析患者饮食的研究，发表的CKD营养治疗循证医学证据不断涌现，但尚未有报道对CKD血液透析患者相关饮食管理进行最佳证据总结。本研究应用循证护理的方法，对CKD5期血液透析患者膳食质量管理证据进行总结并形成具体推荐意见，以期为血液透析医护人员提供借鉴。
1、CKD5期血液透析患者蛋白质及能量的摄入大多数血液透析患者并不能满足国际肾营养和代谢学会推荐的每日蛋白质摄入量［>1.2g/（kg·d）］，与患者继续肾脏病饮食传统的低蛋白要求、疾病消耗及透析丢失密切相关。Nitta和Tsuchya认为血液透析加速蛋白质的分解代谢，可清除由蛋白质引起的酸中毒，建议CKD5期血液透析患者不必限制蛋白质摄入。然而，伴随蛋白摄入量的增多，血磷也有所升高，血磷的上升增加了患者病死的风险。肾脏病预后质量指南指出，每摄入1.2g/（kg·d）蛋白对应摄入磷1000～1400mg/d，当患者出现高磷血症时，磷的摄入量要控制在800～1000mg/d，甚至更低。本研究总结证据指出，CKD5期血液透析患者蛋白质与磷的摄入与补充选择食物遵循高蛋白低磷（磷与蛋白质比例，15mg/g）适合肾脏的饮食原则，为低白蛋白血症患者（人血白蛋白<4.0g/d）提供高蛋白联合磷结合剂饮食治疗方案，补充蛋白质的同时减少高磷血症的发生。合理的能量摄入同样能提高患者生存率，本文证据表明，临床症状稳定的患者推荐适宜的能量摄入，由于在大多数研究中，患者年龄均小于50岁，因此推荐的能量摄入水平也只针对60岁以下者，具体应根据年龄、性别、体力活动水平、个体状况进行调整
2、CKD5期血液透析患者进食时机国际肾营养和代谢协会在《血液透析治疗期间饮食专家共识》中指出透析中营养支持对改善患者机体功能、炎症状态、实验室检查结果效果显著，还可增加脂肪和减轻体质量，降低患者住院率和病死率。有研究表明，每次血液透析都会有若干营养物质丢失及清除，如氨基酸和多肽，倘若能在血液透析中提供营养治疗，则能够维持血液循环和细胞内氨基酸水平相对稳定，阻止蛋白质氨甲酰化，预防心血管疾病等并发症。本研究证据指出建议以口服膳食和补充营养剂为主要补充形式，在以上治疗无效时选择透析时肠外营养。目前许多研究结果都支持血液透析时营养治疗，但也存在血流动力学异常、胃肠不适、溶质清除率低、窒息等弊端，还需考虑一个重要且容易被忽视的问题，即透析过程的营养支持是否有效于透析之外的营养供给，目前暂无定论，因此，透析中营养摄入条件适用有限，仅针对无禁忌证患者，认为尚需多中心大样本随机对照试验。
3、基于容量控制及并发症防治的健康教育患者教育应该贯穿整个治疗过程，其中告知患者限制盐和液体的摄入是治疗及并发症防治最基本的教育策略。CKD使患者饮食结构及饮食习惯发生改变，加之血液透析及其并发症等因素致使患者饮食管控依从性低下，不利于疾病的治疗与转归。控制膳食摄入和纠正营养不良是CKD血液透析患者饮食行为管理重要且矛盾的两方面。国内外学者研究表明，患者饮食管理是长期漫长的自律过程，而健康教育是不断提高患者饮食行为自律的有效途径，血液透析工作者需进一步评估如何提高CKD透析患者依从性的办法，鼓励患者积极参与容量控制与并发症的防治，增加患者的参与感和积极性。因此，医护人员应整合医学、营养、信息于一体，实施综合的健康管理模式，根据个体化饮食进行自我饮食行为管理，给予患者足够的信息与教育，以加强患者及家属的饮食行为管理能力，提高膳食质量，实现预防和减少合并症发生的最终目标。
CKD5期血液透析患者膳食质量管理的最佳证据总结图
小结
本研究总结了CKD5期血液透析患者膳食质量管理的最佳证据，对临床有一定借鉴价值。但大多数证据来自国外文献，由于地域、文化、政策的不同尚存在差异，因此需结合自身情况予以应用。
参考文献：王娇, 张海燕, 张琦, 等. 慢性肾脏病5期血液透析患者膳食质量管理的最佳证据总结[J]. 国际医药卫生导报, 2022, 28(16): 2351-2355.
