IgA肾病的长期预后
彭涛 博士（导师：李明权教授）
2024.06.19
这是对英国国家罕见肾病登记处的2299名成人和140名儿童进行的关于IgA肾病长期预后的一项回顾性队列研究。为了预测不同尿蛋白水平的IgA肾病患者进入肾衰竭或者死亡的风险，以及根据不同的确诊年龄、不同的egfr斜率预测患者终其一生发生肾衰竭的几率。
IgA肾病是CKD和肾衰竭的主要原因。以前认为10年肾脏存活率约80%-85%，20年肾脏存活率约65%，但个体差异很大。蛋白尿减少的程度与延缓eGFR下降有关。KDIGO 2021临床指南将蛋白尿减少至<1 g/天被认为是IgA肾病患者的“合理治疗目标”。然而，蛋白尿<1 g/天的IgA肾病患者的长期预后还并不明确，并且被大家关注的还不够。所以作者进行了这项研究。
研究时间：
从2013年开始入组患者
入组条件：
病史中的任何时候经活检证实诊断为IgA肾病，并且蛋白尿>0.5 g/天或eGFR<60 mL/min/1.73m2。排除所有形式的继发性IgA肾病。
记录的内容：
计录时间平均蛋白尿：UPCR的时间加权平均值。有23%的人群测了UPCR（以g/g表示），作者认为UPCR为0.88 g/g可被认为与1 g/d的蛋白质排泄相当。UPCR=UACR/0.7。
计录从基线到首次肾衰竭、任何原因死亡或无事件随访结束的肾脏存活时间。
计录基线以后的egfr斜率。
作者将研究人群分为了四类：
人群1是在随访期间检查时间平均蛋白尿的代表性人群；
人群2和3分别代表事件病例和流行病例；
人群4是使用代表典型3期RCT的标准选择的流行人群（年龄≥18岁，基线UPCR≥0.88 g/g（被认为与蛋白质排泄≥1 g/天相当）和eGFR≥30 mL/min/1.73m2）。
（1）研究结果概述
全分析人群随访时间的中位数为5.9年[3.0，10.5]，50%的患者在此期间达到肾衰竭或死亡。中位肾脏生存期为11.4（10.5，12.5）年，肾衰竭/死亡时的平均年龄为48（15）岁在所有年龄组中，大多数患者在10至15年内进展为肾衰竭。
成人和儿童队列的结局都很差，成人的中位肾生存期为10.8（10.0，12.0）年，肾衰竭的平均年龄仅为49（14）岁；儿童时期诊断的患者中位肾生存期为为21.6（15.9，NE）年，肾衰竭的平均年龄27（10）岁。
（2）预测肾衰竭发生几率
通过每年eGFR损失率和诊断时的年龄预测IgAN患者终其一生发生肾衰竭的几率：
①几乎所有患者在其预期寿命内都有肾衰竭的风险，除非从诊断开始eGFR损失率≤1 ml/min/1.73m2/年。
②如果eGFR每年下降3 ml/min/1.73m2，将导致诊断年龄<40岁的患者100%会在预期寿命内达到肾衰竭。
③低至1 ml/min/1.73m2/年的下降仍将导致诊断年龄<50岁的成年患者40%会在预期寿命内达到肾衰竭。
（3）不同尿蛋白水平的IgA肾病患者进入肾衰竭或者死亡的情况
①时间平均蛋白尿越高，肾脏存活率越差，eGFR丢失越多。
②30%的时间平均蛋白尿为0.44至<0.88 g/g的患者和约20%的时间平均蛋白尿<0.44 g/g的患者在10年内出现肾衰竭。
③在15年的随访中，时间平均蛋白尿为0.44至<0.88 g/g（被KDIGO指南视为低风险）的患者的肾脏存活人数百分比下降了近一半。
（4）发生肾衰竭/死亡事件的时间的Kaplan-Meier生存曲线
研究结论
1、结果表明，即使蛋白尿<1g/天，IgA肾病也不能被视为良性疾病。使用<1 g/天的KDIGO阈值作为IgA肾病的治疗合格的标准可能不太合适。0.5g/天可能更合适。
2、如果患者要避免肾衰竭，eGFR下降<1 ml/min/1.73m2/年必须是治疗目标。但是目前的疗法还不能达到接近该目标的eGFR丢失率。
3、要实现人群4的eGFR下降的目标率，需要时间平均蛋白尿减少80%以上。
4、为了实现IgA肾病患者不进展为肾衰竭，需要在广泛的、不可逆的损伤发生之前进行早期诊断和开始治疗，并且使用联合疗法以最大限度地提高疗效。
文献来源：Pitcher D, Braddon F, Hendry B, Mercer A, Osmaston K, Saleem MA, Steenkamp R, Wong K, Turner AN, Wang K, Gale DP, Barratt J. Long-Term Outcomes in IgA Nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Jun 1;18(6):727-738. doi: 10.2215/CJN.0000000000000135. Epub 2023 Apr 13. PMID: 37055195; PMCID: PMC10278810.
