肾病二科
读新会·肾临其境
停用肾素-血管紧张素系统抑制剂后重新开始使用对肾脏预后和死亡率的估计影响
付忠梅 博士（导师：李明权教授）
2024.10.09
RASI的临床应用与挑战
RASi作为CKD治疗的核心药物，在改善肾脏预后方面的疗效已得到证实，但因高钾血症和AKI等副作用常常被停用。停用 RASi会增加心血管事件和死亡率风险。
重启RASI的潜在益处
RASi对CKD患者肾脏预后的积极影响；重启RASi可能降低心血管事件和死亡率。
目标试验仿真研究（target trial emulation study）
开展目标试验仿真研究，比较在CKD患者中停用 RASi后重启RASi与不重启RASi的治疗策略，以确定重启RASi的风险效益比。
（1）研究方案
目标试验仿真研究
比较停用RASi后一年内重启RASi与不重启RASi的治疗策略。
（2）数据来源
本研究使用的所有数据均来自大阪肾脏病研究联合会数据库。研究对象包括日本大阪市池田市立医院、大阪综合医疗中心、大阪大学医院、堺市医疗中心和丰中市立医院等五家医院肾脏科门诊部的肾脏病专家在 2005 年 1 月至 2021 年 12 月期间随访的患者。
（3）纳排标准
纳入标准：(1) 年龄在 20 岁或以上，(2)eGFR 为 10-60 ml/min/1.73m2， (3) 已停用 RASi 的患者。
排除标准：(1)接受过 KRT, (2)在停药前接受 RASi 治疗少于 30 天的患者。
（4）干预与分组
根据停用 RASi 药物30 天后是否重新启动 RASi分为重启组和非重启组。为了与现实世界的临床实践保持一致，从停用到重启 RASi 范围设置为 1 年。
停用 RASi ：指基线时间开始 30 天内没有开具 RASi 药物处方
重新开始使用 RASi ：指在基线后重新开具 RASi 30 天的药物，且至少应持续到基线后一年。
（5）结局指标与随访
从停用 RASi 基线时开始对患者进行随访，直至首次出现结果事件、随访丧失、研究期结束（2021 年 12 月 31 日）或基线 5 年后。
主要结局指标：综合肾脏结果包括接受 KRT、eGFR 比基线时下降超过50% 或肾衰竭（eGFR 为 5 ml/min per1.73 m2）
次要结局指标：全因死亡和高钾血症（血清钾水平为 5.5 mEq/L）
（6）统计分析与因果判断
为了模拟比较重启RASI和不重启RASI的目标试验，执行了三个步骤：克隆、审查和加权法比较停药后一年内重启 RASI与不重启 RASI的治疗策略对肾脏结局和死亡的影响。
将每位患者克隆为两个相同的重复样本，其中一个分配到重启组，另一个分配到非重启组。当偏离指定的治疗策略时，会对重复样本进行人为剔除。最后，使用逆概率删失加权（IPCW）处理人工剔除引起的选择偏差。为了评估治疗与基线时间后发生结果之间的关联，使用IPCW 加权集合逻辑回归模型，以预测概率估算每种结果的绝对风险和 5 年时风险差异，从而得出加权累积发病率曲线。
停药后一年内重新启动RASi有2262人 (37%)，未重新使用RASI有3803人(63%)。
在LASSO中不重启RASi的相关因素:
年龄较大和eGFR快速下降与不重启 RASi显著相关。基线血清钾水平和高钾血症病史并不是重要因素。
在仿真试验中，综合肾脏结局有1942 个重复样本，重启组和非重启组的加权 5 年绝对风险分别为 63.2%和 69.9%。与非重启组相比，重启组的肾脏综合结局风险降低了 15%。肾脏综合结果的各个组成部分也呈现出类似的趋势。
共有 903 名复制品在随访期间死亡。重启组的加权 5 年绝对风险为 22.7%，而非重启组为 29.7。肾脏综合结果与全因死亡为类似的趋势。此外，1508 个重复中出现了高钾血症，重启组和非重启组的加权 5 年绝对风险分别为 46.9%和 45.1%，差异不大。
综合可见， RASi 重启与较低的肾脏结局和死亡风险有关，但与高钾血症无关。
重启组的综合肾脏结果和全因死亡风险始终低于非重启组。
在有高钾血症病史患者亚组中，重启组显示出高钾血症风险略高的趋势，但无明显统计学意义。
结果的亚组分析：重启RASi在多数亚组中持续显示较低的肾脏结果和死亡率风险。在某些亚组中，如快速eGFR下降和AKI前，重启RASi的效果减弱
研究结果
（1）重启RASi与较低的综合肾脏结果风险（HR 0.85）和全因死亡率风险（HR 0.70）相关。
（2）重启RASi与高钾血症风险无显著差异（HR 1.11）。
结果的亚组分析
（1）重启RASi在多数亚组中持续显示较低的肾脏结果和死亡率风险。
（2）在某些亚组中，如快速eGFR下降和AKI前，重启RASi的效果减弱。
研究结论：
重启RASi与较低的肾脏结果和死亡率风险相关，不增加高钾血症风险。
对重启RASi的积极态度
重启RASi对CKD患者肾脏预后和生存的益处超过其风险。
支持对CKD患者采取积极的重启RASi策略。
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