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病例分享
病史：患儿，男，13 岁，因「发热 12 天」由外院转入。
患儿 9 月份无明显诱因出现发热，热峰 38 ℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰及气促，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，就诊于当地医院，抽血查 C 反应蛋白及降钙素原升高，诊断「发热查因」，予「头孢噻肟钠」抗感染治疗，患儿仍发热，热峰 39～40℃，改「亚胺培南西司他丁钠」抗感染治疗，住院期间查「呼吸道合胞病毒 RNA 阳性，余项呼吸道病毒核酸阴性，血培养阴性」，患儿仍每日发热，住院 12 天因疗效欠佳转至我院住院治疗。
起病以来，患儿精神反应稍差，睡眠较前增多，食欲欠佳。既往体质一般，否认肝炎、结核病史及接触史，预防接种按计划进行。父母均体健，家中无类似患者。
体格检查：体温 39.4 ℃，脉搏 146 次/分，呼吸 26 次/分，血压 105/63 mmHg，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无溢脓，乳突无压痛。唇无紫绀，咽部充血，扁桃体 Ⅰ° 肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率 146 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，左侧克氏征可疑阳性，右侧克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。
入院诊断：发热查因：呼吸道合胞病毒感染，脓毒血症？结缔组织疾病？
辅助检查：血常规正常，全血 CRP 68.38 mg/L，降钙素原 1.110 ng/mL，血沉 46 mm/h；尿常规正常；肝肾功能正常；胸片正常；脑脊液常规：颜色无色，革兰氏染色未见细菌，墨汁染色阴性，细胞总数 66 × 106/L，白细胞数 56 × 106/L，单个核细胞 26/56，多个核细胞 30/56，潘迪氏试验阳性；脑脊液生化：蛋白定量 365.0 mg/L，葡萄糖 3.12 mmol/L，氯化物 123.1 mmol/L；脑脊液腺苷脱氨酶 0.1 U/L；脑脊液：结核杆菌抗体、柯萨奇病毒 B 组抗体、EB 病毒抗体、肺炎支原体抗体、腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体及单纯疱疹病毒 1 型 DNA 检测均阴性；甲状腺功能五项、血清铁蛋白、狼疮全套、ANA 6 项及 ENA 全套均正常范围；血 EB 病毒 DNA 阴性；血培养、脑脊液培养及骨髓培养均无细菌/无念珠菌生长；骨髓细胞学检查结果正常；血及脑脊液中枢脱髓鞘检查正常；头颅 MRI 平扫 + 增强扫描：柔脑膜强化增多，考虑颅内感染；腹部 CT：腹膜后及肠系膜区多发淋巴结。
住院经过及病情变化：入院后给予美罗培南抗感染及阿昔洛韦抗病毒治疗，口服布洛芬退热，患儿仍反复发热，热峰 40.5 ℃，无寒战及抽搐，伴有头晕及头痛，体温降至正常后头痛可缓解。
入院后第 4 天患儿脑脊液宏基因组高通量测序（mNGS）DNA + RNA 提示汉氏巴尔通体（序列数 25），血 mNGS（DNA + RNA）未见异常，根据患儿脑脊液 NGS 检查结果，反复追问病史，患儿有猫接触史，诊断为汉氏巴尔通体脑膜炎，停用美罗培南及阿昔洛韦，调整为阿奇霉素联合利福平抗巴尔通体感染。
调整治疗方案后当天患儿未再出现发热，但 2 天后又出现发热，热峰 38.7 ℃，请本院药剂科会诊后，停用阿奇霉素，改用多西环素联合利福平抗巴尔通体感染治疗，调整治疗后第 2 天患儿未再出现发热。患儿使用多西环素（3 周）及利福平（1 月）治疗后，再次复查脑脊液常规及生化正常，脑脊液 NGS 示未见致病菌。
病例讨论：发热是儿科最常见的症状之一，是由于各种致热原导致前列腺素 E2 释放，作用于下丘脑，使体温调定点升高，从而出现产热效应。
发热的常见病因：
（1）感染性发热：是导致发热的常见病因，患儿感染指标升高，需考虑，患儿常见病原学检测未见异常，需排除特殊病原体感染；
（2）风湿免疫性疾病：如幼年型特发型关节炎、系统性红斑狼疮、川崎病等，该患儿临床表现及实验室检查不支持；
（3）血液系统疾病及恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤等，该患儿骨髓细胞学检查及头颅 MRI 检查不支持；
（4）下丘脑体温中枢受累的疾病：如颅脑损伤、大脑发育不全、中毒性脑病等，该患儿病史及头颅 MRI 检查不支持；
（5）产热或散热障碍：如甲状腺功能亢进、中暑、无汗性外胚层发育不良及鱼鳞病，该患儿病史、体格检查及甲状腺功能检查不支持；
（6）其他：如创伤、手术及药物热等，该患儿病史不支持。
综合分析，患儿高热、感染指标升高、常规抗感染治疗无效，需考虑特殊病原体感染。最终诊断：汉氏巴尔通体脑膜炎。
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知识拓展
巴尔通体（Bartonella）是一种革兰氏阴性杆菌，它不仅是猫抓病的病原，而且可以引起不同类型疾病，与杆菌性血管瘤病和杆菌性紫癜有关，还可引起心内膜炎、肝炎和败血症。猫抓病（cat-scratch，CSD）主要发生于 5～14 岁儿童，多有被猫抓伤或咬伤或密切接触史。
猫抓病的临床表现包括：（1）皮肤损伤处产生丘疹、疱疹或脓疱，持续 1～2 周消退，不留瘢痕；（2）多个淋巴结肿大，多为颈部淋巴结，其次为腋下及腹股沟淋巴结，常伴疼痛；（3）全身症状表现为发热，多为不规则热，体温 38～40 ℃；（4）部分病例出现全身多系统病变，如急性脑病、脑电图异常、骨损伤、血小板减少性紫癜、血管瘤、心内膜炎；（5）并发症不多见，包括：① 脑病、脑炎、脑膜炎、脑脊膜炎、神经根炎或脑神经炎，脑脊液变化与一般脑炎相仿，② 结节性红斑或多形性红斑，③ 溶骨性病变等。
治疗：（1）对于巴尔通体感染，建议阿奇霉素治疗 5 天；（2）如果神经系统受累，8 岁以上儿童建议使用多西环素联合利福平治疗，8 岁以下儿童可以使用利福平加阿奇霉素治疗。
预后与预防：本病为自限性疾病，多数急性病例可康复，少部分可成为慢性猫抓病；尽量避免与喵咪亲密玩耍可预防本病的发生；本病不会导致人与人之间的传播，无需隔离患者。
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病例总结
发热是儿科最常见的症状之一，是机体对于致热原的反应。对于发热儿童的管理需关注以下几点：
（1）通过退热治疗，改善患儿舒适度，常用的解热镇痛药包括对乙酰氨基酚及布洛芬；
（2）重点评估患儿患有严重疾病的危险性；
（3）积极查找导致发热的病因。新型宏基因组下一代测序（mNGS）技术直接针对样本中所有核酸进行无偏性测序，检测样本中含有的可能病原微生物序列，是临床疑难和未知病原微生物检测的重要手段。
mNGS 技术不依赖培养，对于常见病原微生物检验阴性、经验治疗失败、不明原因的危急重感染的病原学诊断具有独特价值。该患儿因发热入院，考虑感染性疾病，常规检验方法未得到明确病原学证据，经验性抗感染治疗无效，故患儿来我院住院后，及时完善了脑脊液 mNGS 检查，最终明确诊断为汉氏巴尔通体脑膜炎，给予针对性抗感染治疗，治疗效果好。
[1] 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，等. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J]，中华实用儿科临床杂志，2020，35（03）：161-169.
[2] 王天有，申昆玲，沈颖主编. 诸福棠实用儿科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社，2022.
[3] 中华医学会检验医学分会. 高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识[J]，中华检验医学杂志，2020,43（12）：1181-1195.
