阿奇霉素口服：应该选择 250 mg qd 首剂加倍，还是 500 mg qd？

学术 2024-11-11 20:01 浙江

有网友提问，阿奇霉素常用于治疗社区获得性肺炎（CAP），具体治疗方案有：

A 方案：口服阿奇霉素 500 mg qd*3 天；

B 方案：口服阿奇霉素首日服用 500 mg，第 2～5 天 250 mg qd。

问哪个方案更合理？

答：都合理又都不合理！

合理之处

查阅阿奇霉素说明书：总剂量 1500 mg，每日一次服用本品 500 mg 共三天。或总剂量相同，首日服用 500 mg，第二至第五日每日一次口服本品 250 mg。

说明书同时提供了 3 天与 5 天疗法的相关临床试验数据：

如此说来 3 天与 5 天疗法都是合理的。

阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，最大的特点是「奇」，其药代动力学与其它抗生素明显不同，组织浓度高且持久，组织内半衰期较长。

有研究发现 3 天与 5 天方案，10 天内阿奇霉素在扁桃体组织与呼吸道组织中的浓度持续在关键目标病原菌的最低抑菌浓度（MIC）之上，如化脓链球菌、流感嗜血杆菌等。动物模型研究提示，组织浓度＞ MIC 则预示抗菌治疗有效 ^[1]。

国外推荐 5 天疗法较多，如热病 ^[2]、哈里森内科学 20 版 ^[3]、2019 年美国 CAP 指南 ^[4]等，而目前国内 500 mg qd 的口服方案更为常见。

总之口服阿奇霉素总量 1.5 g，3 天与 5 天方案都是合理的。

不合理之处

CAP 最常见的致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体等，2016 年中国 CAP 指南就明确指出：我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 ^[5]，所以针对肺链肺炎与肺炎支原体肺炎，阿奇霉素均已降级为次选治疗方案。

16 年指南已明确：肺炎支原体肺炎首选推荐四环素类与氟喹诺酮类。

有趣的是国内 2023 版百日咳诊疗方案阿奇霉素推荐的是 5 天疗法，同时指出：鉴于国内百日咳鲍特菌对大环内酯类抗菌药耐药率高，＞ 2 月龄的儿童和成人，若存在使用大环内酯类的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感染耐大环内酯类的菌株，可使用复方磺胺甲噁唑（SMZ）^[6]。

2024 年中国百日咳指南指出：

推荐意见 5：对大环内酯类药物耐药的百日咳患者，或者大环内酯类药物经验性治疗无效的患者，2 月龄以上儿童和成人首选复方磺胺甲噁唑治疗（低把握度证据，强推荐）。

指南同时指出：我国百日咳患者体内分离的百日咳鲍特菌菌株对大环内酯类药物耐药率已高达 70%～100%^[7]。

虽然 2023 年百日咳诊疗方案、2024 年百日咳指南都没指明首选推荐哪个抗菌药物，但根据已有证据，成人百日咳应当首选 SMZ 而不是阿奇霉素。

在当前高耐药形势下，CAP 初始经验性抗菌治疗阿奇霉素地位下降，而针对肺炎支原体肺炎、百日咳的目标性治疗，阿奇霉素也未被列入首选 ^[5]。

当然对于重症 CAP 经验性抗菌治疗国内外指南均推荐 β-内酰胺类 + 阿奇霉素的联合方案，且军团菌肺炎也仍然首选阿奇霉素的，那么两个口服方案哪个更合理呢？

显然都不合理！虽然原则上轻症 CAP 首选推荐口服抗菌治疗，但是对于危重症、休克、口服不能耐受，消化道不能吸收的患者还是推荐静脉用药，军团菌肺炎往往较重，指南首选推荐静脉抗菌治疗。

所以治疗 CAP 以上两个方案或处方都不合理。

总结：

1. 目前我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高；

2. 肺炎支原体肺炎首选推荐四环素类与氟喹诺酮类，阿奇霉素为次选；

3. 阿奇霉素口服 500 mg qd*3 天与 500 mg 首日，250 mg qd*2～5 天两个方案并无本质差异。

作者：李勇

投稿：zhangxinyu2@dxy.cn

参考文献

1. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1993;31 Suppl E:39–50. doi: 10.1093/jac/31.suppl_e.39.

2. (美) 吉尔伯特 Gilbert, David N. 等. 热病: 桑福德抗微生物治疗指南. 中国协和医科大学出版社, 2021.

3. Jameson JL, editor. Harrison’s principles of internal medicine., Twentieth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2018.

4. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

5. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

6. 国家卫生健康委员会; 国家中医药管理局; 百日咳诊疗方案（2023 年版）. Diagnosis and treatment plan for pertussis (2023 edition) 2024;51:1–3. doi: 10.3760/cma.j.cn331340-20240117-00012.

7. 中华医学会感染病学分会儿科感染学组; 国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科专委会感染组; 中国临床实践指南联盟方法学专委会; 国家儿童医学中心（上海）; 国家传染病医学中心; 中国百日咳诊疗与预防指南（2024 版）. Guidelines for diagnosis and management and prevention of pertussis of China (2024 edition) 2024;104:1258–79. doi: 10.3760/cma.j.cn112137-20240124-00179.

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