指南上讲，头晕是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉，（非眩晕性）头晕[1]。但实际工作中，患者常常所说的头晕却是一种笼统的说法，指的是头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉。
大体上可以分为四个类型：分别为 A. 眩晕、B. 晕厥或晕厥前、C. 不典型头晕、D. 行走不稳。
尤其是我们儿科医师面对的患者，更是难以表述清楚。那么，当一个患儿首诊以「头晕」主诉就诊于门诊，我们该怎么办？
做好选择
首先，判断属于哪种类型的 「头晕」（A、B、C、D）是否有心因性因素？遵循先 A 后 B，再考虑 C，除外器质性病变再考虑心因性。具体如下[2]：
1、判断是否为眩晕（A 型「头晕」）。眩晕为前庭神经周围及中枢通路病变导致的身体与外界物体发生相对运动的一种主观感受。临床通常表现为睁开眼睛发现周围的物体在运动（上下、水平、旋转等）, 闭上眼睛时感觉身体不稳定或者在漂移。
2、对于非眩晕的「头晕」患者，则首先应该确定头晕是否为晕厥或晕厥前（B 型「头晕」）。晕厥是指脑灌注不够（传统概念包括低血糖及低氧血症）导致的短暂意识丧失。对没有意识丧失者，称为晕厥前。主要病因包括心源性、脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性血压降低、低血糖以及低氧血症（如一氧化碳中毒）。
3、对于非眩晕、非晕厥的患者，要确定是否为神经系统疾病或其他躯体疾病（如骨关节病）导致的行走不稳 (C 型「头晕」），如周围神经病、深感觉异常、前庭小脑疾病、大脑疾病导致的行走不稳等。需要医生从中枢神经系统直到骨骼肌，进行详细的神经系统病史询问、体格检查及相关辅助检查。
4、对于非眩晕、非晕厥且排除导致行走不稳的疾病的患者，则归入不典型头晕（D 型「头晕」）， 需要进一步对身体健康状况进行评估，排除重要脏器疾病，特别是危及生命的疾病（出现异常生命体征）。
5、在除外上述器质性疾病之后，需要寻找心因性因素，「头晕」也可以考虑是由于精神心理因素导致的，如抑郁症、焦虑等。
寻找源头
眩晕的病因与年龄具有相关性，儿童外周性眩晕比中枢性眩晕、心因性眩晕和其他全身性眩晕更为常见[4]。而外周及中枢性眩晕鉴别诊断点主要如图 1（附后）[3]。
图 1：外周及中枢性眩晕鉴别诊断点
重点关注
另外也曾有人将儿童眩晕/头晕的相关病例进行归因分析后发现其常见概率：儿童良性阵发性眩晕（BPVC）＞ 前庭性偏头痛（VM）＞ 头部创伤精神性眩晕 ＞ 中耳炎相关眩晕 ＞ BPPV ＞ 梅尼埃病 ＞ 直立性低血压。
1、良性阵发性眩晕（BPV）是儿童眩晕最常见的疾病。临床表现通常为突然发作的眩晕，持续几分钟，部分会持续几个小时甚至长达两天。其他症状包括共济失调、苍白、出汗、呕吐和眼球震颤，无意识障碍。多见于 6 岁 以下儿童，呈周期性发作，从一周几次到一年一次不等，通常在几个月后或几年之后就会自然停止。需要注意的是 BPV 发病与头位无关，此点可与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相鉴别。BPPV 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。在儿童较为少见。
2、前庭性偏头痛（VM）也是儿童眩晕常见疾病。其典型的临床表现是为突然发作性天旋地转或者持续几秒到几小时的眩晕，可能伴有头痛和畏光、畏声。但对于儿童患者临床表现不典型且差异很大。在 VM 中，眩晕可以发生在病程的任何时间，受影响的儿童可能因此而对光和噪音表现出一定的敏感性。
3、前庭神经炎（VN）是儿童眩晕常见疾病之一。儿童多与鼻咽和单纯疱疹病毒感染有关或与自身免疫机制有关，临床表现为重度旋转性眩晕、身体失衡容易倒向患侧、振动幻视、恶心及呕吐症状。孤立性单侧前庭受损较典型的临床表现为：坐在地板上时，孩子容易反复向同一侧摔倒，闭上眼睛时也可以观察到眼球震颤。
4、反复发作的分泌性中耳炎是诱发儿童眩晕的原因之一[5]。中耳积液不仅会导致渐进性传导性听力丧失，还会影响到内耳，可能导致前庭系统功能障碍。有数据显示，约有半数以上的该病患儿会表现出眩晕。耳镜检查发现鼓膜后有积液。
5、外伤后出现头晕 / 眩晕也是很常见的症状。如果创伤引起骨折，尤其是头部创伤是造成学龄前儿童眩晕的重要原因，特征性表现为鼓室出血或颞骨骨折。影像学检查可查看骨折线的位置和方向。
6、中枢性前庭疾病在儿童相对少见，是指发生于脑干和小脑的病变，而小脑幕上病变很少引起旋转性眩晕，但可能出现头晕或者主观垂直错觉。
7、梅尼埃病（MD）：儿童发病率远远低于成人，多在 8～10 岁发生，临床表现无特殊，需通过长期追踪患儿听力的变化，才有鉴别诊断的意义。
因病施治
处理原则一般为先对症在寻因，在给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因。但是目前儿童眩晕症的治疗建议很少，权衡下可选择的适合药物非常之少。目前我们通常选用的是通过一些手法复位来减轻患者的临床症状。
临床思考：总之，儿童眩晕症是一个具有极具挑战性的话题，从单一学科的视角看眩晕/头晕具有明显的局限性，一定要注意在临床工作中尽可能多学科合作。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者 | 卷柏
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
