便血可发生于任何年龄，病因多样。由于儿童总血容量相对较小，对失血耐受较差，即使是少量的出血，也易发生严重并发症，甚至出现低血容量性休克危及生命[1]。
因此，及时明确儿童便血的病因并进行紧急救治，稳定生命体征十分重要。下面就通过几个病例来一同梳理常见的病因。
病例一
患儿，2 岁，主因「发热 3 天，腹泻及便血 1 天」入院，病程中排黄色稀便，肉眼可见脓血及黏液，有呕吐及腹部不适症状。
入院后完善便常规：白细胞 > 50 个/HPF，红细胞 > 30 个/HPF，潜血阳性。便培养：鼠伤寒沙门菌，经三代头孢抗感染治疗 1 周后体温平稳，大便正常，便培养阴性。
诊断：鼠伤寒沙门菌肠炎，为肠道感染性疾病，夏秋季发病率高。
病例二
患儿，3 月，主因「间断便血 1 月余」入院，病程中大便稀，便中混有血丝，偶有吐奶，无其他不适症状。
入院后完善便常规：白细胞 0 个/HPF，红细胞 > 5 个/HPF，潜血阳性；便培养：阴性。腹片、腹部胃肠道彩超：未见明显异常。既往母亲已膳食回避 1 月，婴儿便血无明显改善，予氨基酸奶粉喂养后便血缓解。
诊断：牛奶蛋白过敏。
病例三
患儿，8 岁，主因「间断便血 1 周」入院，平素大便不干燥，大便上附有鲜红色血液，便后未诉疼痛，无其他不适症状。入院后完善肠镜：乙状结肠息肉。黏膜病理诊断：幼年性息肉（结肠）。
诊断：乙状结肠息肉。
病例四
患儿，男，3 岁，主因「口唇、手指黑斑 3 年余，间断便血 1 周」入院，病程中偶诉腹痛，无其他不适症状。无家族史。入院后完善胃肠镜：可见胃、乙状结肠及直肠多发息肉。结合基因检测示：STK11 突变。
诊断：黑斑息肉综合征（P-J 综合征）。
病例五
患儿，女，12 岁，主因「间断便血、腹泻 1 月余，腹痛 1 周」入院，大便为黏液血便，院外曾经抗感染等治疗效果差。
入院后完善钙卫蛋白明显高于正常，结合肠镜下：回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠及肛门黏膜水肿，质脆，伴糜烂，可见多发溃疡。
黏膜病理：不同部位肠道黏膜轻－中度活动性炎症，可见炎性细胞浸润，黏膜表面糜烂等。相关鉴别检查未见明显异常。经口服美沙拉嗪等治疗症状明显缓解。
诊断：溃疡性结肠炎。
病例六
患儿，女，13 岁，主因「便血、面色苍白 1 天」入院，大便呈暗红色血便，4～5 次/日，伴面色苍白，病程中无明显腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，无呕血等症状。
入院后血常规示：Hb 80 g/L，完善核素扫描示：异位胃黏膜显像阳性，转入普外科手术，术中见回盲瓣 100cm 处可见肠系膜对侧指样突起，长约 5cm，头部粘连于肠系膜处，考虑梅克尔憩室。
诊断：梅克尔憩室。
病例7
患儿，男，10 岁，主因「皮疹、腹痛 5 天，便血 1 天」入院，双下肢皮肤可见大小不等对称皮疹，高于皮面，压之不褪色，脐周疼痛明显，反跳痛可疑，排暗红色稀便。
入院后完善便常规提示：红细胞 > 100 个/HPF，潜血阳性。胃镜：符合过敏性紫癜黏膜表现。予禁食，静点激素、奥美拉唑抑酸等治疗后症状明显缓解。
诊断：过敏性紫癜（混合型）。
除以上提到的 7 例病例，引起儿童便血的原因还有很多，详细可见以下梳理。
儿童便血常见原因
1. 新生儿期
1）新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）：是新生儿严重的胃肠道疾病，临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血，可出现休克及多器官功能衰竭，腹部 X 线检查以肠壁积气为特征[2]。
2）牛奶蛋白过敏（CMPA）：是一种由牛奶蛋白引起的异常免疫反应，是新生儿最常见的新生儿食物过敏性疾病，临床表现多样且无特异性，多以便血起病，也有呕吐、腹胀、腹泻等症状[3]。
3）凝血功能异常疾病：新生儿出生时一般都存在维生素 K 的相对缺乏[5]。
① 维生素 K 缺乏症（VKD）：是指因维生素 K 缺乏影响凝血因子合成，造成凝血酶原复合物生成减低并出现自发性出血，具有潜在致命风险。
② 维生素 K 缺乏性出血（VKDB）：是维生素 K 缺乏所导致的出血，是引起新生儿、婴儿出血症的主要原因。早发型（出生 24 小时），常见的出血部位为颅脑、胃肠道、胸腔和腹腔；经典型（出生后 1～7 天），最常见出血部位为胃肠道和脐部，颅内出血少见；晚发型（出生后 8 天～ 6 月）：常见症状包括呕吐、囟门膨出、皮肤、黏膜苍白，食欲降低，癫痫发作和鼻孔、黏膜或脐部出血。颅内出血为 50%。
4）肠道畸形：
① 先天性巨结肠（HSCR）：是一种常见的肠神经元发育异常疾病。常见症状为：新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎；新生儿肠梗阻包括胎便排出延迟、胆汁性呕吐以及喂养困难等；先天性巨结肠相关性小肠结肠炎（HAEC），最常见的症状包括腹胀、发热和腹泻，此外可能合并呕吐、血便、嗜睡、稀便或便秘等非特异性的临床表现[4]。
② 先天性肠旋转不良：是指胚胎期肠道以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠管位置发生变异和肠系膜的附着不全而引起的肠梗阻。临床以呕吐、便血、腹胀为首发症状。
2. 婴幼儿、学龄前期、学龄儿童
1）肠道感染性疾病：如沙门菌、大肠埃希菌、细菌性痢疾、弯曲菌、阿米巴痢疾等感染性腹泻病，多以腹泻、便血、发热、呕吐、腹痛等临床表现。
2）肠套叠：是婴幼儿最常见的急腹症，多见于 4 个月～ 2 岁小儿，多数为回肠结肠型肠套叠；未累及回盲部及结肠而仅发生在小肠部位的套叠称为小肠套叠。大肠套叠临床多表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部包块等典型症状；小肠套叠症状多不典型，可表现为腹痛、呕吐，极少出现血便、腹部包块。依靠超声检查[6]。
3）结直肠息肉：是儿童下消化道出血较为常见的病因。临床表现多种多样，以无痛性便血最为常见，便血多发生在排便结束时，不与粪便混淆，也可为便后滴血。婴儿期发病较罕见，可表现为便血、腹泻；年长儿可表现为便血、腹痛、腹泻、肛周肿物脱出、便秘，伴有贫血、营养不良、低蛋白血症等，少数表现为肠套叠、肠梗阻等。电子结肠镜检查为儿童结直肠息肉最重要的检查方法[7]。
4）胃食管反流所致消化性食管炎：是婴儿最常见上消化道的出血原因。胃食管反流（GER）是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，分为功能性 GER 和病理性 GER。功能性 GER：常见于 6 月龄以下婴儿， 表现溢乳为主， 多发生在餐后， 睡眠时较少发生， 生长发育不受影响， 随年龄增长症状减轻， 通常不需治疗。病理性 GER：反流频发， 且持续时间长， 多发生于卧位、睡眠及空腹时。
儿童 GER 的临床表现缺乏特异性，并随年龄不同而异，可分为典型症状与非典型症状。典型症状婴幼儿以反流、呕吐为主，部分婴儿还可表现为溢乳、反刍或吐泡沫；较大儿童可表现为胃灼热、胸痛；部分表现为腹痛、反酸、嗳气、反胃等。当食管炎症严重，发生糜烂或溃疡时，可出现呕血或黑便症状。非典型症状有拒食、吞咽困难、生长发育迟缓、慢性咳嗽、喘息、咽喉炎、中耳炎等[9]。
5）消化道溃疡：常见于胃和十二指肠。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。常以腹痛为最常见症状。胃溃疡疼痛为餐后半小时，十二指肠溃疡为上腹痛，夜间痛及饥饿痛，进食后缓解。可有嗳气、反酸、恶心及呕吐等症状，有时以消化道出血为首发症状。
6）炎症性肠病（IBD）：是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，以腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续 4 周以上或 6 个月内类似症状反复发作 2 次以上，临床上应高度怀疑 IBD。
7）肠道畸形：
① 梅克尔憩室（MD）：是最常见的先天性消化道畸形，其形成是由卵黄管的退化不全所致，常发生于回肠末端的对系膜缘，属于真性憩室，其内常含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织。MD 最常见的并发症为消化道出血，其次为肠梗阻，其他并发症如梅克尔憩室炎、肠穿孔也时有发生。
消化道出血是由憩室内异位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室所致，发作无规律性，突发突止，无年龄、性别差异，每次持续数小时至数天不等，临床表现为便血，其便血特点为果酱样或暗红色血便，多不伴明显腹痛。肠梗阻亦为 MD 常见并发症，可由憩室索带压迫、肠套叠或肠扭转引起机械性肠梗阻，亦可由憩室炎致粘连性肠梗阻。临床多以腹痛、呕吐、腹胀、便血为主诉就诊，反复发生肠套叠的患儿需高度警惕 MD。核素扫描简单、易行且无创，对憩室内存在异位胃黏膜病例诊断的敏感性及特异性高[10]。
② 肠重复畸形：小儿消化道重复畸形是一种相对少见的胚胎发育性疾病，可发生于消化道任何部位，但回盲部极为少见。通常无症状，常因肠梗阻、消化道出血或腹膜炎等并发症就诊，需手术治疗。同位素异位胃黏膜检查对明确诊断有优势。
8）肛裂：是儿童便血最常见的原因之一，小儿肛裂出血通常为鲜红色，通常血液不与大便混合，而附在大便表面或擦拭纸上可见鲜红色血丝，肛门检查时肛周皮肤可见裂缝。临床上排便时哭闹或剧烈疼痛是小儿肛裂的典型症状。
9）痔疮：儿童痔疮的发病率低，表现为排便、咳嗽或哭闹时在小儿肛门口可见一紫红色的结节，结节开始不痛，儿童感到肛门部瘙痒或异物感，经常用手抓肛门。排便时肛门口的紫色结节增大，并可见鲜血便，可滴血，一般无痛苦。
10）血管病变：血管畸形、血管瘤和血管炎等可引起消化道出血引起便血。
11）其他全身性疾病：如过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、结缔组织疾病、孤立性直肠溃疡综合征、血友病等病因也可引起消化道出血引起便血。
儿童消化道出血的应急治疗[8]
治疗原则：评估并稳定生命体征；恢复和维持血容量及机体正常氧供（输血及血制品治疗）；确定出血的来源和部位；终止消化道出血。
1. 药物治疗
是消化道出血的一线疗法，应针对不同病因选用不同药物。
1）维生素 K：新生儿期预防性使用维生素 K 可明显减少新生儿出血性疾病的发生。若考虑消化道出血与维生素 K 缺乏有关，即使未获得凝血功能结果，也可经验性肠外使用维生素 K，剂量为新生儿及婴儿 1～2 mg / 次，儿童 5～10 mg / 次。如存在凝血功能障碍，还需给予新鲜冷冻血浆。
2）抑酸剂：黏膜出血是儿童上消化道出血最常见的原因，也可导致部分下消化道出血。
2.1）质子泵抑制剂：
活动性出血：
① 奥美拉唑：1 mg/（kg・d），每日 1 次静脉注射，有效剂量范围 0.2～3.5 mg/（kg・d）。
② 泮托拉唑：儿童 <40 kg 用 0.5～1.0 mg/（kg・d），每日 1 次静脉注射；40 kg 用 20～40 mg/d，每日 1 次（最大剂量 40 mg/d）。
口服用药预防再出血：
① 兰索拉唑：1.0～1.5 mg/（kg・次），每日 1 次或每日 2 次，最大剂量 30 mg/d 每日 2 次；
②奥美拉唑：1.0～1.5 mg/（kg・次），每日 1 次或每日 2 次，最大剂量 20 mg/d，每日 2 次。
2.2）H2 受体拮抗剂：
活动性出血：雷尼替丁：1 mg/kg 持续输注后以 2～4 mg/（kg・d）负荷，再以 3～5 mg/（kg・d）每 6～8 小时 1 次静注，最大剂量为 50 mg /次，每 6～8 小时 1 次。儿童用药疗程尚不明确，超过 2 周静脉使用雷尼替丁会产生快速耐药性。
口服用药预防再出血：
① 雷尼替丁：2～3 mg/（kg・次），每日 2 次或每日 3 次，最大剂量 300 mg/d；
② 法莫替丁：0.5 mg/（kg・次），每日 2 次，最大剂量 40 mg/d。肾功能损害患者必须调整口服剂量。
3）血管活性药物：生长抑素类似物、垂体后叶素、生长抑素、β- 受体阻滞剂等。
2. 内镜治疗
内镜治疗适用于静脉曲张性出血，上下消化道黏膜性出血，包括肠息肉、出血性溃疡、毛细血管扩张或小血管瘤等在内的结肠病变。
主要方法如下：注射治疗、热凝治疗、激光光凝治疗、止血夹和内镜结扎术治疗。
3. 其他：球囊压迫止血、手术治疗
球囊压迫止血在儿科使用经验有限，在儿童使用时不能保持持续气囊充气超过 12 h 。手术治疗则在儿科临床应用较少。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
排版｜Terry
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
