消化道异物是儿科常见急症，其中，电池占儿童消化道异物的 6.8%～10.8%，以纽扣电池最常见（85.9%），纽扣电池腐蚀性强，是高危消化道异物，可能导致严重后果，下面先分享两个典型病例[1,2]。
病例一
NEJM：内镜取出电池未见出血，术后 10 小时大量呕血
患儿为 11 个月大女婴，既往体健，因进行性加重的吞咽困难和咳嗽 2 周入院。查体心率 168 次/分钟，呼吸频率 33 次/分钟，氧饱和度 100%。急性病容，表情痛苦，有不规则呼吸和喘息。
胸片显示颈段食管中有一异物，显示双晕环征，且电池周围有腐蚀迹象（图 1A）。紧急行上消化道内镜检查，移除电池后未见明显黏膜损伤或出血。术后约 10 小时，患者出现大量呕血和出血性休克。急诊手术探查最初未发现出血来源，但术中血管造影显示扩张的食管和左颈总动脉之间存在瘘管（图 1B），结扎动脉后实现止血。患者在初次手术后 32 天出院，无神经功能障碍。
图 1 患儿胸片和血管造影
病例二
术后好转，出院后却突发呕血，抢救无效死亡
2 岁余女童，误食异物 2 小时就诊，行胸片检查考虑食道异物（硬币），建议回家观察，2 天后异物仍未排出，次日转诊上级医院，急诊取出一枚纽扣电池，食道镜下见黏膜充血、肿胀，表面黑色痂皮覆盖，少量渗血，未见明显穿孔。
予留置胃管、肠内营养以及抗感染、抑酸治疗，术后一周好转出院。患儿精神饮食正常，出院后第 3 天突发呕血，在当地医院抢救无效死亡。
尸体鉴定：纽扣电池并发食道溃疡、穿孔，食道与胸主动脉形成瘘管致大出血，最终失血性休克死亡。
误食纽扣电池，可能导致什么后果？
儿童误食纽扣电池后，电池嵌顿在食道内，可引起食管气管瘘、食管穿孔，甚至腐蚀动脉，引起大出血，导致死亡。其损伤机制复杂，包括电池碱性电解质释放的碱烧伤、电流的电烧伤、电池压迫的机械损伤以及锂或汞等重金属的毒性损伤。
与其他消化道异物如坚果、橡皮、硬币等相比，纽扣电池的强碱性、带电和腐蚀性会造成复合性损伤，对人体黏膜及组织的损伤极严重。尽管有些患儿出院时没有表现出严重并发症，但数天或数周后仍可能出现食管穿孔和食管气管瘘，其他并发症如食管狭窄、喉返神经损伤等可能在数周至数月后出现。
在误食纽扣电池致死的病例中，约 44.3% 是由于大血管形成瘘管导致大出血，11.4% 死于窒息，提醒临床医生纽扣电池虽小，误食后仍存在致命风险[2-4]。
纽扣电池可导致的并发症总结为以下三类。
1. 呼吸道并发症：鼻中隔穿孔、鼻内粘连、鼓膜穿孔、面神经麻痹、喉返神经损伤、甲状腺出血、气管食管瘘、电池吸入、肺出血、支气管狭窄、肺炎；
2. 消化道并发症：食管穿孔、食管狭窄、胃穿孔、小肠穿孔；
3. 其他并发症：主动脉食管瘘或其他主要动脉分支瘘、大出血、纵隔炎、脊柱椎间盘炎、眼眶周围蜂窝织炎。
纽扣电池嵌顿最多的部位是？
儿童上消化道异物嵌顿的位置以食管最为常见，占 75.1%，其中食管上段异物占食管异物的 85.5%。
纽扣电池最常嵌顿部位为食管（第一狭窄处），其次为胃、肠道。纽扣电池对不同消化道部位的损伤程度有差异，对食管的损伤明显强于对胃肠的损伤。位于食管的纽扣电池直接接触面积大，作用于纽扣电池上的压力大，位置较固定，应立即取出[3,5]。
急诊如何识别和处理？
由于存在组织坏死、穿孔和瘘管风险，摄入或吸入的纽扣电池需要及时识别和取出。
食管异物临床表现不特异，可有吞咽困难、呼吸道症状及相关并发症表现。异物食入史是快速诊断的关键，通过询问异物史，结合临床表现，进一步行 X 线片检查及内镜检查可明确诊断。如果患儿看护人不能提供异物史，则极易误诊为其他呼吸道或胃肠道疾病。
应特别注意：X 线片可以帮助鉴别硬币与纽扣电池，临床常用胸腹部正侧位 X 线平片，硬币表现为一个密度均匀的盘状辐射影像，而纽扣电池则呈现双密度改变（双晕环）影像。此外，硬币的边缘整齐，而纽扣电池则边缘不整齐。
电池一类的高危异物需行紧急内镜（2～6 h）治疗，参照《中国儿童消化道异物诊断、管理和内镜处理专家共识》[5]：
➢ 若嵌顿食管时间 < 2 h 且局部无损伤者，可用磁性异物取出器、异物钳或网篮取出。
➢ 若嵌顿食管时间 > 2 h 且局部大片组织坏死及深溃疡，需充分暴露后用异物钳钳取。
取出后留置鼻胃管作营养支持治疗，广谱抗生素预防纵隔感染。留置鼻胃管 7 d 后复查食管造影、胸部 CT 评估食管病变，组织坏死后瘢痕造成食管狭窄，中位复查时间为 2 个月（范围 1～4 个月），可选择上消化道造影和（或）胃镜检查评估。
两个病例的启示：重视并发症
纽扣电池渗漏液可导致人体组织发生液化性坏死，术中、术后不明确并发症，不可贸然进食，应常规留置鼻饲管，减轻进食对食道及周围组织的损伤。消化道纽扣电池等高危异物的诊治，要尽早行内镜处理或手术治疗，以减轻消化道异物造成的损伤，减少并发症发生。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者：秋丰
题图：站酷海洛
投稿：zhangxinyu2@dxy.cn
