近日，复旦大学附属中山医院心外科魏来教授团队应用其原创方法，为一位超大瓣环且交界撕脱的主动脉瓣反流（AR）患者实施高难度经心尖TAVR手术！以往对于超大瓣环AR患者，介入瓣膜难以锚定或容易造成较多瓣周漏，属于TAVR手术相对禁忌症，通常只能行外科开胸换瓣手术。但魏来教授本次接诊的患者情况特殊，既往因A型主动脉夹层行全弓置换+降主动脉支架植入+冠脉搭桥+主动脉-双侧股动脉旁路术后，现窦部仍残余夹层和右无交界瓣叶撕脱，导致重度主动脉瓣反流，且EF仅32%，同样属于外科手术禁忌，至多家医院求治均被拒绝。
面对挑战，魏来教授勇于突破微创介入手术“禁区”，在国际上首创使用“J-Valve外层锚定+SAPIEN 3内圈支撑”组合策略开展TAVR。凭借术前缜密评估、充分预案，术中团队默契配合、顺畅操作，实现了介入瓣膜锚定牢靠、功能良好、主动脉瓣反流完全消失、几乎无瓣周漏、无起搏器植入、无冠脉阻挡的完美结果！至今已完成术后两个月随访，患者恢复良好，心衰症状明显改善。该例创新性手术的成功实施，充分展现了复旦大学附属中山医院心脏外科团队的探索精神和精湛技艺，并标志着TAVR治疗超大瓣环主动脉瓣反流有了新的可靠策略！
患者基本情况
该男性患者61岁，既往在外院因A型主动脉夹层行全弓置换+降主动脉支架植入+冠脉搭桥+主动脉-双侧股动脉旁路术，术中因止血困难还实施了主动脉根部包裹内引流入右心房，主动脉根部解剖非常复杂。本次心脏超声提示主动脉瓣重度反流、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻中度反流；全心扩大伴左右心室收缩活动减弱、LVEF 仅32%、TAPSE 仅11 mm，主动脉根部残余夹层，右无冠窦壁见32*25*7 mm囊性无回声区，右无交界从主动脉壁撕脱，窦管交界处残余3 mm内引流至右房。心电图示I°房室传导阻滞。近来患者因反复心衰住院，多家医院求诊均无能为力，慕名来到中山医院心外科。
术前CT评估
术前CT显示，主动脉瓣为三叶式，瓣叶基本等大，不增厚，开放不受限，无钙化；收缩期主动脉瓣环周长94.9 mm、面积693.6 mm²、平均直径30.2 mm；LVOT平均直径34.4 mm，窦管交界平均直径29.7 mm，升主动脉平均直径28.7 mm；左冠开口高度16.2 mm、右冠开口高度33.5 mm；右无冠窦上方窦部见血管内膜内移，疑似残余夹层、交界撕脱；人工升主动脉见一桥血管发出，走行于胸腹壁内，并与双侧股动脉吻合；升主动脉及弓部已置换为人工血管，降主动脉见支架影，远端降主动脉及双侧髂总动脉仍见长段夹层；主动脉瓣环水平夹角42°，主动脉弓角度140°。
CT测量数据证实为超大主动脉瓣环
主动脉窦、LVOT、STJ、升主动脉、LV、冠脉高度CT测量数据，可见主动脉窦内残余夹层
全主动脉CT
经科室集体讨论，该患者第一次手术导致主动脉根部解剖复杂，且心功能差，无法耐受再次开胸外科手术，TAVR应为首选。但目前唯一具有AR手术适应症的TAVR瓣膜J-Valve最大型号只有29 mm。该患者CT实测瓣环直径达到30.2 mm，超出J-Valve适用范围，且患者右无冠窦残余夹层、交界撕脱，勉强植入J-Valve可能导致瓣膜脱落或夹层进一步撕裂，风险巨大。
外科手术与介入手术都无法实施，生命难道就此被放弃？患者和家属均表达了强烈渴望手术，并愿意承担一切风险的决心，难题交给了医生，怎么办？
在主动脉瓣反流介入治疗领域，魏来教授可以说是全世界最有经验的医生之一了，对于超大瓣环AR患者既有成功的经验，也有效果不满意的教训。主动脉夹层术后的AR患者魏教授也遇到过不少，但这位情况更特殊，挑战性更高，而且手术一旦失败结局很可能就是死亡，压力可想而知。经过反复研究患者主动脉根部结构，慎重考虑，并与家属反复沟通，魏来教授计划打破常规，创新性采用“J-Valve外层锚定+SAPIEN 3内圈支撑”的双瓣膜组合策略。计划首先植入29mm J-Valve，利用其独特的定位件功能实现瓣膜的初步锚定。但患者为超大瓣环，且存在交界撕裂及窦部夹层等特殊解剖，预计仅植入J-Valve并不可靠，可能会造成人工瓣贴靠不良、夹层进展和瓣周漏等并发症。计划第二步在J-Valve内套叠植入支撑力更强的29mm SAPIEN 3，并加量扩张至直径30mm，大概率可使撕裂交界处贴靠更牢靠，以达到良好的治疗效果。
术前先行超声心动图评估
2024年9月26日，手术开始，魏来教授首先在透视引导下经患者右侧股静脉植入双极心内膜临时起搏导线至右心室，尝试快速起搏心率至180次/分，起搏满意。再行左胸4 cm肋间微创切口，经第六肋间腋中线进胸，打开并悬吊心包。以3/0 prolene-Hemo-Seal两针带毡行左室心尖部双荷包缝合。行主动脉根部造影，见三个主动脉瓣窦底位于同一水平，双侧冠脉显影良好，标记主动脉瓣窦最低点水平。
术前先行超声心动图评估
透视下经心尖穿刺以MPA导管引导0.035in 260 cm Cordis导丝至降主动脉膈肌水平。透视下经导丝置入29 mm J-Valve输送器至主动脉瓣上约2 cm。先释放定位件，确认分别进入三个主动脉窦，造影位置良好。将人工瓣膜后退至瓣环水平，逐步释放J-Valve瓣膜。透视及TEE确认瓣膜位置满意后撤除输送器。食道超声提示J-Valve位置良好，轻度瓣周漏。原主动脉根部残余夹层与术前相比无明显改变，但右无交界仍呈撕脱分离状态，导致J-Valve轻度晃动。遂决定按原计划进一步植入SAPIEN 3，使撕脱交界贴靠更牢靠。
Valve逐步释放
术前先行超声心动图评估
Valve植入后超声结果
随后经心尖置入24F短鞘，沿SuperStiff导丝送入29 mm SAPIEN 3（33+4 ml），精准定位后，在180次/分快速起搏下扩张球囊以释放瓣膜。复查主动脉根部造影，提示两层瓣膜对位精准，外层J-Valve直径较前扩大约1-2mm，瓣周漏基本消失，左右冠脉显示良好，未受任何影响。食道超声提示人工瓣膜支架固定，瓣叶开闭形态正常，CW估测收缩期人工瓣膜峰值流速0.8 m/s，峰值压差3 mmHg，平均压差1 mmHg。原右无交界撕脱处已与血管壁基本贴紧，人工瓣膜无晃动，彩色多普勒未测及主动脉瓣反流及瓣周漏。心电图提示无新发传导阻滞，无ST段改变，手术顺利完成。
SAPIEN 3植入
最终造影结果，人工瓣膜位置良好，未见瓣周漏
术后超声结果
结 语
对于外科手术高危的主动脉瓣反流患者，采用TAVR微创介入治疗是较佳选择。但若患者主动脉瓣无钙化，且瓣环周长超过90mm，人工瓣膜锚定难度和瓣周漏发生概率均大大增加，这已成为心血管领域棘手的难题。该例患者同时合并窦部残余夹层与交界撕脱，更是难上加难。魏来教授首创“J-Valve外层锚定+SAPIEN 3内圈支撑”双瓣膜组合策略，在面对此类超大瓣环AR时可助力实现良好的手术效果，为患者带来治愈的新希望。
专家简介
魏来
复旦大学附属中山医院(点击进入专家个人主页)
复旦大学附属中山医院微创心血管外科主任；复旦大学附属中山医院心外科副主任、瓣膜中心副主任；上海市心脏瓣膜工程技术研究中心副主任；上海市医学会心脏大血管外科分会副主委；国家心血管病中心微创心血管外科专委会副主委兼秘书长；中华医学会胸心血管外科学分会委员；中国医师协会心血管外科医师分会委员、副总干事、结构性心脏病专家委员会副主委。
杨晔
复旦大学附属中山医院(点击进入专家个人主页)
复旦大学附属中山医院心脏大血管外科主治医师、TAVI团队成员，上海医师协会心脏外科分会委员，中国未来研究会未来生物医学工程分会3D打印心血管专业学组委员。
魏来教授 严道课程目录
全超声引导经心尖 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全的探索
主动脉瓣反流的全生命周期管理
如何应对经导管二尖瓣缘对缘成型技术的挑战
TAVR手术无法覆盖全部主动脉瓣疾病患者
TAVR治疗单纯主动脉瓣关闭不全
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