CMC Week 2024 | 心内外科碰撞②：TAVR全患群时代是否会来临？

学术 2024-11-25 18:38 江苏

技术突飞猛进，心血管病治疗的传统边界正在模糊，心内科与心外科医生只有充分了解彼此学科进展，深度沟通思想，才能真正打开融合发展的大门。

2024年10月21日~24日，2024年中国微创心血管外科大会（CMC Week 2024）结构跨学科高峰论坛设置了“碰撞与融合结构跨学科高峰论坛”专场，邀请海峡两岸多位顶级心血管内外科专家、材料学专家相聚一堂，从临床需求出发，聚焦“从生物瓣到聚合瓣？”“TAVR全患群时代是否会来临？”“原发性二尖瓣反流：TEER优先还是外科修复优先？”“心内外科以什么方式融合？” 四个学科发展中最受关注，同时也是最充满争议的话题进行讨论。我们现对四场讨论分别进行综述报道，敬请关注。

在主办方看来，“TAVR全患群时代是否会来临？”注定是一场“火花四溅”的思想交锋。

然而，辩论的双方却不断换位思考，最终成了一场双向奔赴。

2024年10月22日，CMC Week 2024结构跨学科高峰论坛以上述题目开展了线上第二轮交锋。CMC作为心外科领域的顶层会议，选择这一题目，无疑体现了对近年来迅猛发展的TAVR技术的某种担心。

本场碰撞由中国医学科学院阜外医院吴永健教授、四川大学华西医院郭应强教授担任主席，复旦大学附属中山医院魏来教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘新民教授分别从外科和内科的视角对主题进行了主旨报告，复旦大学附属中山医院潘文志教授、浙江大学医学院附属第二医院马量教授作为嘉宾参与了讨论。

TAVR全患群时代来临，但一个技术不能解决所有问题

刘新民教授演讲的题目是“TAVR全患群时代来临”。

“主动脉瓣疾病的总体人群发病率为2.5%，且随着年龄增长显著升高。”刘新民教授指出，在75岁以上人群中，每8个人中就有1人患有主动脉瓣狭窄。目前我国每年新增约38万严重主动脉瓣狭窄患者，对于这些患者而言，未进行手术的生存期较短，一年存活率52%，两年存活率40%，五年存活率仅22%。

经典的SAVR是传统治疗主动脉瓣狭窄的重要方式，但仍有大量高龄、合并症多、外科手术禁忌或者高危风险的患者因未得到手术治疗而死亡。2002年TAVR应运而生，其安全性和有效性已经得到多年大型多中心前瞻性随机对照研究以及临床注册研究证实。

刘新民教授介绍说，全球TAVR手术量在2023年达到23.5万例，国内手术量也在急剧增长，2023年已经达到1.4万例。随着手术倒数的增长，手术质量和术后效果逐步提高，瓣周漏发生率、脑卒中、血管并发症等的发生率逐年下降，器械与技术的革新使得永久起搏器的植入率得到了控制。TAVR手术也从“该怎么做”的阶段发展到了“该如何做得好”阶段。同时，随访数据也显示，第一代TAVR瓣膜10年的衰败发生率比较低，甚至低于同期的外科瓣膜，TAVR瓣膜的耐久性得到了证明。

在对二叶瓣人工瓣选择、冠脉堵塞风险处理等TAVR治疗中的常见难题进行探讨后，刘新民教授指出，随着技术的发展，许多TAVR刚诞生时面临的问题已经得到了有效的解决。

但他同时强调，一个技术不能解决所有问题。根本的办法还是要建立瓣膜团队，利用核心实验室熟悉心脏结构和多种影像学技术，进行充分的术前评估，多团队共同决策瓣膜治疗。

作为主持人，吴永健教授直言，作为一位聪明的内科医生，一定要知道哪些是自己该做的，哪些是不该做的，心脏内科和外科各有优势，应根据各自特点为病人提供最佳治疗。他表示，主动脉瓣狭窄患者人群中，其中50%适合做TAVR，30% TAVR手术结果可以接受，20%可能因为解剖结构、年龄等原因，不适合TAVR，外科手术效果更佳。应该将冠脉治疗中的CHIP（复杂高危有指征患者介入治疗）概念引入TAVR治疗。面对CHIP病例，需要内科和外科共同参与，以提供更加全面的治疗方案。

“七大真相”决定无法实现全患群覆盖

魏来教授是本次讨论的策划者，他坦言，随着TAVR技术的发展，外科单纯主动脉瓣手术数量呈现快速下降趋势，但这在覆盖所有主动脉瓣病变患者方面仍存在不足。他通过分析不同年龄、风险等级及解剖结构患者的治疗选择，提出“七大真相”提示同行关注。

真相1：如果解剖结构合适，完美的修复才是瓣膜病患者长期高质量生存的最优选择。

真相2：对于低龄患者，SAVR（机械瓣）才是循证证据最充分的选择。

真相3：小瓣环患者更适合外科瓣环扩大术，外科瓣环扩大+SAVR才是放眼长远的选择。

真相4：超大瓣环患者，SAVR几乎是唯一的选择。

真相5：冠脉开口高危患者，SAVR才是最安全的选择。

真相6：冠心病潜在进展高危患者，SAVR才是最理智的选择。

真相7：升主动脉明显扩张患者，SAVR+升主动脉置换才是最彻底的选择。

魏来教授表示，TAVR是好，但永远也不可能“全患群”，但外科医师也要思考并实践怎样把SAVR做得更好、更微创。

“全患群”是介入医生执着追求的梦想

潘文志教授在发言中表示，虽然在目前的技术条件下“全患群”不可能达到，但作为介入医生，自己始终把这当成一种梦想，在面对上述魏来教授提到的一些情形时，内科医师更需要做的是去努力创新，通过各种技术方法去克服这些难题。

他同时提醒，虽然对于“七大真相”而言，外科手术更加适合，但这样的修复技术只有“高手”才能完成，在国内各医院，能够完美开展这些高精尖手术的医生严重不足。这也是TAVR这种易用、普及性高的技术得以快速发展的重要原因。

马量教授表示，作为外科医生，从辩论立场上，自己应该支持更多的外科治疗。但换位思考，如果自己是患者，也可能也会更愿意接受TAVR治疗。

同时，他也不完全同意潘文志教授修复技术只有高年资医师才能完成的观点。一是现在随着技术的发展，能够做修复的医生越来越多，很多年轻医生都已经可以完成这样难度的手术；二是对于外科医生培养而言，也需要有更多实践机会，不然如果连主动脉瓣修复都做不好，就更无法为TAVR手术兜底。

郭应强教授坦言，一项技术的发展，我们要站在未来的角度来看它，而不是它现在所处的时代。外科瓣膜置换手术已经有了接近上百年的发展历史，而TAVR的临床使用只有22年，可以说还是一个小孩子，但它现在做不到全患群，不代表未来做不到全患群。在可以预见的10~20年，TAVR和SAVR的手术量占比更可能接近于现在冠脉治疗中的PCI和外科搭桥手术。

郭应强教授说，微创介入永远是我们患者的需求，随着技术的进步，会有越来越少的患者需要外科手术来干预，作为内外科医生，现在更需要做的是从患者利益出发，密切合作，推进研发，改进技术，让更多患者能够找到更适合自己的治疗方式。

在讨论中，与会专家都表示，作为一项新的技术，TAVR不能滥用，不能超前，要尊重病人的客观病情条件。随着新技术的发展，心脏内科和外科在治疗疾病和使用技术上的融合点越来越多。内外科医生都要更加认识到全生命周期理念和全病程管理的重要性。对于复杂病例，要内科和外科共同商量，为病人提供最佳治疗路径。

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