一、低嘌呤饮食的局限性
尽管尿酸是嘌呤代谢的最终产物，但限制膳食嘌呤是不切实际的治疗方法。首先，低嘌呤的饮食方式会导致碳水化合物（包括果糖）和脂肪（包括反式脂肪或饱和脂肪）补偿性摄入增多。其次，低嘌呤饮食对于饮食习惯正常的患者的高尿酸血症和痛风往往无效。此外，严格限制嘌呤的饮食可使每日尿酸排泄量减少200mg-400mg，但平均血清尿酸浓度仅降低1mg/dL(59μmol/L)。最后，动物来源的食物与痛风发作显著相关，而食用植物来源的，如豌豆、扁豆、菠菜和芦笋等高嘌呤食物，与痛风发作风险无显著相关性。由于限制动物嘌呤饮食的适口性和可持续性有限，其长期有效性也不清楚。
因此，对痛风和高尿酸血症患者的膳食建议应全面考虑减少痛风发作频率、降低血尿酸，并改善代谢共病等方面的综合因素，而非单一、过度地执行低嘌呤饮食。
二、地中海饮食模式和终止高血压饮食模式的降尿酸作用
目前较为公认的地中海饮食模式、终止高血压饮食 (DASH）模式同样适合尿酸增高的人群。《2020—2025 年美国膳食指南》强烈推荐地中海饮食和终止高血压膳食 (DASH），长期来看这两种饮食方式比传统的低嘌呤饮食可持续性更强。
地中海饮食
侧重于摄入植物蛋白、全谷物及鱼类，使用单不饱和脂肪(如橄榄油)，适度饮用葡萄酒，少量摄入红肉和精制谷物。地中海饮食是一种有益心脏健康的饮食方式，也与低的高尿酸血症风险和低血清尿酸水平相关。
DASH饮食
富含水果、蔬菜和低脂乳制品，但饱和脂肪、总脂肪和胆固醇的摄入量减少，该饮食还含有全谷物、禽类、鱼类和坚果，而红肉、甜食和含糖饮料要少于典型的美国饮食。DASH饮食主要用于降低血压和预防心血管疾病，也可降低血清尿酸水平并减少新发痛风。
虽然这两种饮食模式推荐的食物有所不同，但都推荐全谷物、健康的不饱和脂肪酸、蔬菜、水果、坚果和豆类，以及健康的蛋白质，如家禽、鱼、鸡蛋和低脂乳制品，同时限制红肉、精制碳水化合物和饱和脂肪酸的摄入。
三、利于尿酸代谢的膳食营养因素
樱桃
研究显示，饮食中添加樱桃有利于减少痛风发作，根据现有数据，通常建议一次食用10-12颗，一日1-2次。鉴于研究数据有限，目前不建议将食用樱桃作为痛风发作的主要或唯一防治措施。
维生素C
维生素C具有轻度但持续的降尿酸作用，但缺乏证据支持其对痛风确诊患者有临床益处，不推荐常规补充维生素C治疗确诊痛风。对于有意愿补充维生素C的患者，补充量不超过500mg/d。
维生素D
维生素Ｄ缺乏与较高的血清尿酸水平有关。给糖尿病前期合并高尿酸血症的患者补充维生素Ｄ可降低患者的血清尿酸水平。
脱脂牛奶和低热量酸奶
研究表明，饮用脱脂牛奶和低热量酸奶与血尿酸浓度呈显著负相关。牛奶和酸奶降低血尿酸水平和减少痛风发作可能是由于以下3个方面：①牛奶中的乳酸促进肾脏尿酸的排泄；②牛奶中含有酪蛋白和乳清蛋白，这两种物质可通过促进尿酸排泄作用降低血尿酸；③糖巨肽和G600乳脂提取物在急性痛风中具有抗炎作用，可能通过抑制关节内单尿酸钠晶体的炎症反应而减少痛风发作。
咖啡
咖啡对于降低血尿酸水平的效果较为明确。降低血尿酸所需的咖啡量存在性别差异，女性每天4~6杯，而男性每天1~3杯。脱咖啡因咖啡降尿酸的效果略小，而经常喝茶则没有这种效果。过度摄入咖啡会导致失眠、心慌、骨质疏松等，因此不建议通过过量摄入咖啡来降低血清尿酸水平。
膳食纤维和益生菌
尿酸的代谢途径主要是肾脏，肠道也参与尿酸排泄。2/3尿酸经肾脏随尿液排出体外，主要依赖于尿酸转运蛋白；1/3的尿酸通过胃肠道排出，肠道菌群组成的微生态环境已被视为治疗高尿酸血症的新靶点。
鱼和ω-3脂肪酸
ω-3脂肪酸有抗炎作用，研究提示ω-3多不饱和脂肪酸可能降低痛风发作风险。如果患者痛风反复发作或处于降尿酸治疗的初始阶段，建议限制海鲜的食用。而患者长期处于血尿酸稳定水平，并且长期没有痛风发作，可以考虑适量食用富含ω⁃3脂肪酸的鱼类，但富含ω⁃3脂肪酸的鱼类可能与易感人群痛风发作的风险增加有关。高剂量n-3 PUFA补充剂具有与多脂鱼相当的效果，且可避免嘌呤摄入过多。
四、不利于尿酸代谢的因素
嘌呤、酒精和含高果糖玉米糖浆或含糖饮料都是诱发尿酸增高的因素。
酒
饮酒量和复发性痛风发作之间存在显著的剂量⁃反应关系，饮用葡萄酒、啤酒或白酒与痛风发作风险显著增加均有关。即使是适量饮酒，无论哪种类型的酒精饮料都与痛风发作的风险增加有关，因此许多建议和指南都建议痛风/高尿酸血症患者避免饮酒。
果糖
果糖是植物中常见的单糖，也是含糖饮料的主要成分，高尿酸血症和痛风患病率的增加与总果糖和含糖饮料消耗量的增加呈正相关。与单糖葡萄糖不同，果糖的磷酸有助于三磷酸腺苷的消耗，导致循环中血尿酸水平的升高。
综上所述，对于高尿酸和痛风患者，需要基于全身状况，在与医师充分配合并综合评估后，制定个体化的健康膳食及生活方式管理模式，巧妙运用利于尿酸代谢的膳食营养因素，避免诱发因素。
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编辑：赖春燕
审核：宣传小组
校对：深圳市中医院营养科
