【汤一笑考究】16《中医治疟药物流变简史及其启示》

文摘健康 2024-10-16 16:22 江西

微信版第20241016期

中医治疟药物流变简史及其启示

作者：广东李欣茂（网名汤一笑）

（一）中医治疟药物流变简史

疟疾是有史以来杀人最多的传染病之一，一般认为其源自人类的发源地非洲，随着人类的迁徙而扩散，其危害史与人类文明史一样漫长。据西方医学史家说伟大如罗马帝国都因它而灭亡。古希腊人称疟疾“沼泽的热病”，古印度人将疟疾称作“疾病之王”。

我国商朝盘庚迁殷是因为“殷（勤）降大虐”（见《盘庚》），躲避疟疾大流行。周武王灭商后不久病亡，“遘厉虐（疟）疾”，很可能是在灭商后的四处征伐中感染恶性疟疾而亡。从汉字造字来看，早期人们将疟疾视如可怕的吃人猛虎。《内经》论病诸篇，唯《疟论》最详，可知当时疟疾之猖獗而被医家重视，其论疟病“蓄作有时（间日而作、间二日或至数日发）”“寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头疼如破，渴欲冷饮。”此皆与现代医学的疟疾发作典型症状吻合。疟疾是中国历史上最主要的流行病，中国史料中，疫疟流行肆虐的记载络绎不绝。我国解放初，每年仍有三千万以上疟疾患者发病，死亡率1%。甚至到了1973年，苏、鲁、鄂、豫、皖五省发病仍有1298万人。直到1980年代，几十年的群防群治运动，中国才真正走出疟疾严重流行阶段，疟疾离我们并不遥远。

《山海经》（前3～4世纪？）两次提到治疗疟疾的药物，一种应是树：“曰阳华之山，其阳多金玉，其阴多青、雄黄，其草多藷藇，多苦辛，其状如橚（楸），其实如瓜，其味酸甘，食之已疟。”（此段文字可能有缺漏）。另一种也是树：“曰北号之山，临于北海。有木焉，其状如杨，赤华，其实如枣而无核，其味酸甘，食之不疟。”后世治疟未见用类似的东西。《山海经》所记怪诞，所说不知是否真实存在。甲骨文中有“贞有疟，秉枣”的医疗记载【1】，所用之枣不知是后世常见之“枣”，还是《山海经》中那种“北号之山”之“枣”。

对于疟疾的治疗，早期也有针灸。《素问》就有《刺疟篇》，记载有针灸方30余个，有单刺，有刺灸并用，有刺兼放血的等，据不同之疟治法不同，此篇所谓之“疟”，未必都是疟虫之疟，多有“类疟”之病，毕竟古人还没有现代医学那么精确。上世纪六七十年代，我国的“523任务”曾进行过大规模的针刺治疟临床研究，效果并不理想，最终因疗效不够稳定而放弃【2】。

《肘后》治寒热诸疟方中，鼠妇是第一方，青蒿水是第二方，其后方剂中，常山剂最多。如今看来，可知这些方剂都是葛洪、陶弘景精心挑选的，多是真效方。从这点来看，谁还能说中医不能真治病呢？第一方的鼠妇，是种甲壳动物爬虫，现今并未发现有抗疟疾作用，不知是没有相关研究还是古今品种有异，在张仲景《金匮》的治疟的鳖甲煎丸方中也用到了鼠妇。今本《肘后》治寒热诸疟方中，有用砒霜的方剂，这估计是唐宋时代补入的。

常山治疟，是中医自古常识，远比青蒿知名。对于真疟疾，常山应该算是古代特效药。葛洪《肘后》即称，“先发服（常山剂），无不断者。”“服之无不差者”。都知道青蒿治疟是绞汁服用，很特别，我注意到《肘后》、仲景《金匮》中的常山治疟方的应用也很特别，多是丸散剂或酒浸剂，罕用水煎，应该是药效的特殊经验。《岭南卫生方》中的截瘴散、瘴疟丹（三方）也都是散丸。沈宗国有《常山饮必用酒煎》一文，指出常山剂加酒煎药效才好（见《南方医话》）。【3】

汉晋治疟用常山苗蜀漆，效用更强，治疟效力是常山的五倍，副作用反应应该也越大，后世就流行用常山了。如东汉张仲景治疗疟疾的方子叫蜀漆散：蜀漆、云母、龙骨。蜀漆有明显的消化道副作用，引起呕吐者多。东汉《四民月令》七月七日云“是日也，可合药丸及蜀漆丸。”此“蜀漆丸”可能也是治疟的。

常山原名恒山，在《本经》中，蜀漆、恒山分列为两物，似乎最早的编者不知它们是同一种植物。历史上因为避皇帝讳，此物名称多次在恒山、常山之间改来改去，最终还是常山成了大名。

唐代治疟，从方书看，除传统的常山、蜀漆外，新出现的药物是砒霜、马鞭草。

砒霜是古代炼丹术中发现的。《本经》中雄黄雌黄都提到“炼服”，则汉代炼丹家应该已经能提炼出砒霜了，只是没有命名。东汉《太清金液神丹经》中，有“取雄黄雌黄精法”，密封升炼得到的“如霜者”就是砒霜了【4】。东晋葛洪《抱朴子.仙药》中也记载了砒霜和火药的制法：“又雄黄……饵服之法，或以蒸煮之，或以酒饵，或先以硝石化为水乃凝之，或以玄胴肠裹蒸之于赤土下，或以松脂和之，或以三物炼之，引之如布，白如冰。”“白如冰”者即是砒霜，但他也没有对提炼物质命名。最迟唐玄宗开元天宝时期，炼丹著作或道家书籍中就多见“砒”、“砒霜”的名称了。由此可知汉唐时代炼丹术所谓的仙丹，其实主要是砷化合物，确实是能令人快速“升仙”。

“砒霜”一词出现在本草书中最早是五代《日华子本草》，云“砒霜，暖。治妇人血气冲心痛，落胎。又砒黄，暖，亦有毒。畏绿豆、冷水、醋。治疟疾，肾气带，辟蚤虫。入药以醋煮杀毒，乃用。”砒黄即砒石（生砒），是不纯的三氧化二砷，含硫而呈黄色，也有“赤如鸡冠”者，应该就是所谓的鹤顶红。本草书中的礜石（砷黄铁矿，有毒）过去曾被误会为砒石，应该是错的，两者各是不同的物质。宋初《开宝本草》（974）砒霜条目：“味苦、酸，有毒。主诸疟，风痰在胸膈，可作吐药。不可久服，能伤人。”《本草衍义》曰：“砒霜，疟家或用，才过剂，则吐泻兼作，须浓研绿豆汁，仍兼冷水饮，得石脑油即伏。”可知丹药砒霜转入民间药用，一开始就是以治疟和祛痰为主的，且要谨慎使用。

孙真人《备急千金要方》中有“太乙神精丹”，以“丹砂、曾青、雌黄、雄黄、磁石、金牙”依法飞炼成“如雪”的高纯度砒霜，用以“治客忤霍乱腹痛胀满，尸疰恶气，癫狂鬼语，蛊毒妖魅，温疟，但是一切恶毒无所不治”。剂型是制成“黍粒”大小的微型枣泥丸子，对“其疟病积久，百方不瘥”者，采取“日日加之，以知为度”的渐渐加量法治疗，“无有不瘥”。对于小儿治疗，他是采用药物外贴心腹给药，这一给药法后世以剧毒药物治疗疟疾也多采用。一般认为，以砷剂治疗疟疾，孙思邈为世界领先者。西方直到1786年才出现治疗疟疾的Fowler氏液（亚砷酸钠液），也是逐渐增量的服法。

为什么“仙丹”砒霜在唐代转入医学领域首先用于疟疾治疗？因为现实的需要。于赓哲认为唐五代时期对中国北方百姓健康造成最大威胁的疾病就是疟疾，由此甚至产生了当时“居高避湿”的建筑理念。敦煌写本《新菩萨经》和《劝善经》是研究唐代疾病的重要资料，这两本经书显示，当时信众感到恐惧的疾病首要就是疟病【5】。公元805年春，韩愈在郴州染上疟疾，从其《谴疟鬼》诗中，我们大略可知唐代治疗疟疾的常见方法，即医师、灸师、诅师、符师轮番上阵，各显神通。杜甫也是间日疟患者，“三年犹疟疾，一鬼不销亡。隔日搜脂髓，增寒抱雪霜。”（《寄彭州高三十五使君适虢州岑二十七长史参三十韵》）。

七世纪唐初的《张仲景五藏论》中论药性，有“恒山鳖甲，大有差疟之功。”可知常山治疟已是医药常识【6】。“五脏论类”医书是盛行于隋唐时期的一种医学著作形式，具有蒙书的性质，类似于医学科普，目的应是为了便于医学知识的流传和掌握。《张仲景五藏论》当然是托名之作。

李隆基的《广济方》（714年）算是唐代官修方书，张榜公示天下的，我见范行准的辑复本，其中治疟的只有常山剂，甚至单方，这个应该也是唐代以前的历史经验结晶【7】。

唐代《外台》（752年）卷五治疗疟疾部分，大多是常山剂蜀漆剂，青蒿仅见《肘后》“绞汁服”那一方。砒霜剂未见。

唐末五代韩鄂的《四时纂要》有“疟药”四神丹（朱砂、麝香、黄丹、砒）。是书治马方中也有用到“砒黄”。其“疗瘴神验”的“茵陈丸”也是恒山（常山）剂。

宋仁宗时期官修方书《简要济众方》（1051年）有“治疟神圣丹”：“砒霜半钱，研黑豆面一钱，右件二味细研，滴水丸小豆大，雄黄为衣。未发时空心面东，新水下三丸。”这是政府向天下推行的治疟方，用砒霜。

最夸张的是刘完素《黄帝素问宣明论方》（1172年），是书《疟疾论》中六方，全部是简洁的信砒（砒石）剂！猛人一个！从刘氏好用新药治疑难病看，金元医家的确有变革之气象。

攻邪派的张子和反倒比老师要谨慎，其治疟因人不同，治富贵病人先辨证论治地用药一番，若不行，最后不得已还是要靠常山散；治疗贫贱病人则一上来就用砒霜剂！见《儒门事亲》（1228年）。从刘张二人治疟，就可知当时什么是治疟特效药。

李杲关门弟子元代罗天益《卫生宝鉴》（1281年）“疟病脉证并治”中，也多用常山剂和砒剂，其中收录了张子和的“温脾散”和“辰砂丹”（加了雄黄），他很看重“温脾散”，因为是砒剂，他怕人不敢用，还特意作了说明“妇人有胎不可服，但请放心修合与人服，切勿畏砒不敢用，予用此药三五十年，救人甚多……恐不合此药，故论及此。”

砒霜的成人致死量远低于0.1克，历史上经常因此出现医疗事故，本草书也一再告诫慎用。南宋时期，砒霜为至毒之物，已是世所共知，令人闻之色变，为避忌，方书药方上砒霜或生砒常写成“人言”，所以推测医家治疟一般不会采用这种危险的药物了，后世谨慎用法除减量外，常采用体外贴敷法以及浸煮豆（或枣）再服用法。砒霜是可以通过皮肤吸收导致全身中毒的，体外贴敷法其实类似于血管注射给药了（《经方》编辑室注：当活看）。

后世渐废砒霜治疟，原因大概有三，一是畏毒，怕出伤亡事故；二是因为砒霜在俗世间的毒药化，历史上政府常禁止生产和销售砒霜，但屡禁不止；所以古医方中的砒、信、人言，常常不是纯砒霜，而是用毒性较低的砒石（生砒，砒黄），且后世入药常先将砒石非密封“炼”熟，蒸发了砒霜，并将三价砷氧化为五价砷，减低了毒性。三是是对砒霜治疟机理的误会，认为砒霜只是“发吐取涎而已”，这样当然会认为用砒霜治疟是弊大于利了。

于是可知常山剂才是中医历史上治疟主流。

从《备急千金要方》、《太平圣惠方》、《圣济总录》来看，宋代多有常山与青蒿合方的情况。而马鞭草在唐宋时代，基本还是单方治疟。

宋代官修《局方》中，专治疟疾的成方有三：常山饮、胜金圆、克效饼子，前两者是简洁常山剂。克效饼子则是砒霜剂。显然这正是历史治疗经验的归结。

《岭南卫生方》是北宋李璆、张致远原辑，元代汝州释继洪纂修（1264年）。在此书《瘴疟论》中，李璆说：“常山药唯七宝锉散为妙。盖常山能去皮肤毛孔中瘴气，而寒热所感邪气，多在荣卫皮肉之间，欲除根本，非常山不可也，但常山服之必吐，唯七宝锉散，冷服之不吐，亦屡验也。”【8】。

继洪在截瘴散后说：“常山乃瘴疟要药。李待制云：欲去根本，非常山不可。此说最当。今人不问当服、不当服，悉以伤气为词，疑而不用。愚尝谓瘴疟之常山，喉风之巴豆，伤寒之麻黄，内积之硇砂，合使而不使，厥疾不痊。毋疑。如上二方，并有神效，其功正在常山。”南宋陈自明《妇人大全良方》中曾记载一个医案，一妊妇得疟疾，众医用柴胡、桂枝无效，陈氏言“此疾非常山不愈，众医不肯。因循数日，病甚无计，黾勉听仆治之。遂用七宝散一服愈。”可见对于真疟疾，还是常山剂有效。

由此可知，当时已经有医家明确，治瘴疟，欲去根本，非常山不可。并指出配伍其他不过是锦上添花。不过当时也已经有医家认为常山伤气，疑而不用。南宋杨土瀛《直指方》也说，“常山治疟，人皆薄之”，南宋刘昉《幼幼新书》（1150年）引《张氏家传》云“疟丹以百数，不用砒则用常山，未必取效，皆吐泻为害。”这大概是后世明清常山埋没的缘起。

常山治疟的副作用是易呕吐，所以常山有“翻胃木”的外号。古中医应对常山剂呕吐副作用的方法是：常山酒浸炒透、减量、配置陈皮生姜半夏等止吐药、药剂冷服等。呕吐是应用常山剂力图避免的，可后世有的医家居然认为常山剂是以吐为用的吐剂，甚至认为非吐不能治疟，把现象代替本质，真是乱七八糟得可笑，也阻碍了中医进一步寻找无呕吐毒性的治疟药物。

除常山外，《岭南卫生方》治疟还很推崇热药附子。从此书来看，基本没有青蒿治疟方，可知历史上早期青蒿治疟不是一个普遍常识性的东西，而是一个地方性的治疗知识。此书只有一处提到青蒿治疟，广东本地人土法治热瘴用的挑草子法，足后放血，楮树叶擦舌出血，青蒿水与服。放血+草汁，应该很古老。说明青蒿治疟自古都不是汤剂。所谓挑草子就是认为有致病的活物进入了身体、进入了血液，要挑出来，后世对疟疾的认识反而不如祖先朴素而接近真相。楮（构）树叶杀虫，似乎也值得研究研究。

有点奇怪的是，元代《岭南卫生方》（1264年）中没有使用砒治疟，但治食疟的“红丸子”用到“礬红”，即矾红（绛矾）。《岭南卫生方》不用砒霜治疟，可能跟当时政府禁止制售砒霜有关，南宋政府曾颁布史上最严格的砒霜禁令，元朝政府也先后三次下令禁止买卖包括砒霜在内的毒药。元代危亦林《世医得效方》（约1337年）中的“截疟方”中也主要是常山剂，没有收取砒霜剂（知而不用），他说：“治疟之为苦，异于诸疾。世人治之，不过用常山、砒霜之类，发吐取涎而已，虽安，损和气多矣。”

1693年，康熙帝39岁，感染了疟疾，“虽不甚利害，而圣躬殊觉不适，爰宣示于众，凡患疟疾者何药为佳，以何药最有效验，可逐细声明。派四大员考查此事，”“医生用药治者亦均无效。”后来冯某和卫教士进献了法国皇帝（路易十四？）寄来的金鸡纳药，先是试验了三个疟疾病人，皆愈。然后四个大臣又试验了药物，“服后俱平安”，这才放心给康熙服用，康熙服用后效果很好，于是日进一副，直至病愈。此事《燕京开教略》里面也有记载【9】。常山治疟是中医常识，太医不可能不知，其治不好疟疾甚至说用药没有什么效果则有点匪夷所思。

研究了一些史料后，我大概明白为什么太医治不好康熙的疟疾了，原来明清医界尚行“疟不离少阳”、“疟为少阳之邪”之说，从文献考证看，宋以前是没有这种理论的，可能产生于宋元之后。如喻嘉言《医门法律》（1658 年）云“谓少阳而兼他经之证，则有之。谓他经而全不涉少阳，则不成其为疟矣。”《景岳全书》（1624 年）云“凡疟疾初作,必多寒热,大抵皆属少阳经病。”《冯氏锦囊》（1694年）之《疟疾大小总论合参》云“疟之不离少阳，犹咳之不离于肺也。”在“疟不离少阳”的理论下，主导的就是柴胡剂，有的还加点常山，有的没有，治疗严重的真疟疾当然效果不大，不可能比得上药专力宏的金鸡纳散。看了《医宗金鉴. 疟疾门》（1742 年），很遗憾，完全就没有常山剂，难怪太医治不好康熙的疟疾了。

医治帝王，太医大概率不敢使用催吐严重的常山剂，懂得也不敢用，此为人情世故。

徐灵胎《兰台轨范》（1764年）曰：“治疟之法不外诸方，惟三日疟则煎剂不能取效。宜病日用煎方以驱邪，余两日用温补以扶元气，又加避风静养，则庶几矣。”徐氏好古方，其所列诸方仍多见常山剂，柴胡剂也很多，明显有时代特征。

柴胡剂治疟，使我想到一个问题，宋以前的古典柴胡中，曾存在一种“叶似邪蒿”的柴胡。《别录》说柴胡“叶一名芸蒿，辛香可食”。陶弘景引《博物志》云：“芸蒿叶似邪蒿”。《本草纲目》说邪蒿“叶似青蒿”。品种混杂的古典柴胡中，能治疟往来寒热的青蒿（黄花蒿）是否也曾是其中一种？清代畏用柴胡的医家用青蒿代柴胡，如《温病条辨》中治疗“少阳疟偏于热重者”的“青蒿鳖甲汤”，即是小柴胡汤法的通变，此汤未必是专治真疟。近代杨则民《潜厂医话》中也用“青蒿鳖甲汤”治疟。不知这是历史巧合还是某种考究后的结果。

古来治疟方剂，真有普效的大概多是霸道的常山剂、砒霜剂之类，元明时代很多医家就不太敢用了。元代危亦林《世医得效方》（约1337年）云：“治疟之为苦，异于诸疾。世人治之，不过用常山、砒霜之类，发吐取涎而已，虽安，损和气多矣。”又说：“疟之为病虽在忌医之列。”可知当时的医家治疟的疗效多不好，避忌治疟。元代朱丹溪说“世有砒丹等截药，大毒，不可轻用。常山性暴悍，善驱逐，然能伤真气，病患稍虚怯者，勿用。”其治六经疟，悉以二陈汤为主，各加引经药。

古人治病，能辨病者则先辨病。汉代张仲景方论，疟疾就不列入六经辩证体系，因属于明确易认的常见“病”，其治牡疟和温疟的蜀漆散，是专病专药，方用蜀漆龙骨云母，简洁显效，蜀漆是一个专用药，连北宋寇宗奭《本草衍义》都说它“治疟、多吐人，其他亦未见所长。”

因为病因的认识非“真”，连祖先活物入体致病的认识都不如，后世的理论无疑误导了真疟疾的治疗。其一有无痰不成疟之说，主用二陈汤；其二就是疟不离少阳，主用柴胡剂，相对于古典治疗的重“经验”，专注于蜀漆常山，这些发展其实都算是歧路亡羊了。

柴胡一药能不能治疟？薛宝云等《小柴胡汤及其与青蒿素配伍用药的抗疟作用研究》论文中，用伯氏鼠疟模型验证小柴胡汤及其与青蒿素配伍的抗疟作用，发现小柴胡汤醇提取物的抗疟作用甚微，其与青蒿素合用时也无抗疟增效作用。这个实验柴胡药材的选用不知有没有问题，柴胡药用基原自古各地比较混乱。1940年，八路军利华制药厂研制的柴胡注射液肌注治疗疟疾及一般外感热病，其镇痛退热效果显著，且无明显的不良反应，当时研制的主要目的就是用于治疟的，代替难以获得的奎宁。20世纪六七十年代，中医研究院中药研究所接受“523”任务研制抗疟药物时，从后来相关访谈录（余亚纲）看，当时已经有研究文献表明，柴胡不是针对疟原虫的。

疟疾本来自古就公认是外感山岚瘴毒之气引发的疾病。金代李杲《内外伤辨惑论》（1247年）反复强调莫将内伤当外感之后，医界渐有将某些外感疫病内伤化的倾向，把疟疾的病因看作痰饮或食积就是一种离谱的理论。张子和《儒门事亲》就明确反对将疟疾病因归于食积和祟怪，“大忌错作脾寒，用暴热之药治之。”明代张景岳也批评说“疟疾之疾，本由外感，故《内经》论疟无非曰风，曰寒，其义甚明。而后世之论，则泛滥不一，总不过约言其末而反失其本，所以议论愈多，则病情愈昧矣。”又说“（疟疾）总之无非外邪为之本，岂果因食因痰有能成疟者耶？今观朱丹溪之言，亦以痰食并列，严用和则悉归之痰。盖皆因陈氏（陈无择）之说，而殊失《内经》之正意矣。”陈无择应是始作俑者，李杲之论难免推波助澜。张氏所论属于拨乱反正，但他认为疟疾不离少阳，主用柴胡剂也不见得多高明，已失古法精髓。

陆以湉《冷庐医话》（1897年）云“治疟有谓必当用柴胡者，以疟不离乎少阳，非柴胡不能截也。有谓不当概用柴胡者，以风寒正疟则宜之，若感受风温、湿温、暑热之气而成疟者，不可执以为治也。”这些认识已经完全不涉及常山，对于“正疟”（真疟疾）的治疗，如果与宋元李璆、继洪说的“治瘴疟，欲去根本，非常山不可”相比，就差得太远了。明末李中梓在《本草通玄》中依然赞叹常山“截疟如神，常山劫痰疗疟，无他药可比，须在发散表邪之后，用之得宜，立建神功。”

明代方书中，治疟方比较散乱，与唐宋元时代大异，常山剂并不突出，砒霜罕用，出现了不少草本毒药和丹药，可能是对砒霜的替代。龚廷贤《鲁府禁方》（(1594年）治疟方中，无常山无砒霜，有草乌、巴豆、胡椒、木鳖子、全蝎、黄丹、芫花根等。龚廷贤《种杏仙方》（1581年）治疟方中，无常山，有黄丹、信、枯矾、芫花、朱砂等。艾应期《新刻经验积玉单方》（1603年刻本）治疟方中，常山、砒霜、雄黄都还有应用。郑全望《瘴疟指南》（1609年），治疟方剂方剂中不见用砒，多用附子、硫磺（“镇下方”中），“断瘴方”中只有“截瘴丸”“七宝饮”还是常山剂，全书不见用青蒿、雄黄。明末卢之颐《痎疟论疏》，论后选方38首，多用到常山、蜀漆，无青蒿、砒霜、雄黄。

清中期的《温病条辨》（1798年）治疟用到青蒿（青蒿鳖甲汤）和蜀漆（温脾汤、扶阳汤）。常山变蜀漆，或与清代医学的复古之风有关。清代治疟中青蒿的兴起大概跟叶桂有关，其治时疟禁用柴胡，改用青蒿，影响了后学者。清末韩善徵《疟疾论》（1897年），辑述较为全面，可知清代疟疾治疗众说纷纭，分歧很大。在列出的12个古方中，只有一方用到蜀漆（龙蛎救逆汤）；31个今方中，有2方用到青蒿（剂型不明，应为煎剂），无雄黄。

青蒿截疟方，医史上最知名的应是《丹溪心法》卷二的“截疟青蒿丸”。朱丹溪大概是专治富贵病人的，治疟砒剂不敢用，常山剂也不敢用，其治疟，除好用二陈汤加味外，又从古书翻出了治疟的青蒿和马鞭草，创立了截疟青蒿丸。青蒿和马鞭草传统治疟都是绞汁服用的，朱氏用丸不用汤肯定是思虑过的。截疟青蒿丸：“青蒿一两，冬青叶（一说冬瓜叶）二两，马鞭草二两、官桂二两，上三药（？），皆晒干，秤为末，法丸如胡椒子大，每两作四服，于当发前一时服尽。”戴思恭《金匮钩玄》中也记载此方。因为马鞭草也是治疟良药，所以此方疗效应当不错。

【注：截疟青蒿丸，前列四味，后说“三药”，怀疑原本是“青蒿（冬青叶者，或叶冬青者）二两，马鞭草二两、官桂二两，上三药，皆晒干，秤为末，法丸如胡椒子大，每两作四服，于当发前一时服尽。”因为《梦溪笔谈》云“至深秋，余蒿并黄，此蒿独青，气稍芬芳。恐古人所用，以此为胜。”】

青蒿截疟方在明初《普济方》还记载有更简的：“截疟方，（出仁存方）五月五日。天未明时。采青蒿阴干后。日晒为末四两。桂一两末。和匀每服二钱。”这是散剂。《仁存方》的作者不详，学者考证确定是元代著作，此两味截疟方可能是丹溪截疟青蒿丸的前身。清代胡其重所集《急救危症简便验方》也有一个“截疟青蒿丸”：“五月五日或六月六日，采青蒿不拘多少，阴干取叶为末，糯米粉煮糊，丸如梧子大，朱砂、雄黄为衣。遇疟疾二三发后，临发日先晚，用淡姜汤下。男妇二钱，小儿一钱即止，年老久疟，服二三次，无有不愈。”这可能也是元代《仁存方》截疟方的发展，此方青蒿结合了砷剂，应该疗效也不差。

陆锦燧《䱐溪秘传简验方》（1918年）之《疟门》中，治疟青蒿、常山、雄黄都有，《疟门》第一方就是青蒿“捣汁服”，另一方是“捣汁，煎过如常，酿酒饮。”常山治久疟，有两方。没有直接用砒的方剂，但有两方用“明雄黄”（硫化砷），且炭火锻过，“雄黄见火毒如砒”（加热氧化成三氧化二砷），实际也是砒霜剂。

青蒿治疟在清末民初已经普遍应用，当时青蒿露或鲜青蒿露成为各地药店的一种日常销售成品，用于治疗“骨蒸劳热，久疟久痢”，大概是因为疟疾流行，民间疟疾治疗实践中发现青蒿具有良好的效果，导致其有巨大的市场需求。清代民国的温病派医家用青蒿常用青蒿梗而不用叶，含有效抗疟成分低。另外，云南少数民族近代治疗疟疾，也多用青蒿，但却是用青蒿根，比较奇怪，不知是调查者误会还是流传过程中有些走样【10】。但从另一些资料又看到，云南彝族治疗哑瘴（脑疟）用到青蒿尖。

近代张锡纯认为疟邪以少阳为主，兼及痰食，所以在《医学衷中参西录》（1918-1934年）中，其治疟的主方是“加味小柴胡汤”，小柴胡加了常山、草果、知母、鳖甲、酒曲，实际用方有加减。按张氏的说法，柴胡汤是主方，以为“柴胡为疟疾之主药”，实际真起作用的大概主要还是常山草果之类。张氏认为青蒿治疟不及柴胡。对于常山，他在“常山解”中认为常山是“治疟疾要药”，但用在消痰。其本人1917年疟疾病发，自己曾用单味常山治愈，其不用小柴胡汤而用一味常山自疗也颇显奇怪。张氏已经略知疟原虫：“西人谓病疟者有疟虫，西药金鸡纳霜，善除疟虫故善治疟，常山想亦善除疟虫之药品欤？”或许张氏已经意识到常山才是治疟的关键。在其四个疟疾医案中，三案都用常山柴胡剂，且开方先书常山，大概是为了更保险，其中两案还同时配用了奎宁，张锡纯无疑是个实在人。

朱光宗等《50年代亲献秘验效方珍集》中，治疗疟疾方，木鳖子、常山、雄黄、朱砂、鸦胆子、甘遂、胡椒等都有应用。近代方书治疟多见毒药，如马钱子（番木鳖，张觉人《红蓼山馆医集》）、斑蝥（外用，叶橘泉《实用经效民间单方》）。

从中医主流本草看中医治疟药的变化。陶弘景的《本经集注》序录下的“病源所主药名”中，“温疟”的主治药物罗列了15个：“恒山、蜀漆、鳖甲、牡蛎、麻黄、大青、防葵、猪苓、防己、茵芋、白头翁、女青、巴豆、荛花、白薇。”直到《唐本草》“温疟”也是这15个。宋初《太平圣惠方》卷第二“诸疾通用药”之“疟病”，在历史15个药物之上增加了雄黄、麝香等7个，共22个。《证类本草》诸病通用药之“温疟”罗列了32个药物，是在《太平圣惠方》的基础上又增加了10个，我注意到目前为止，柴胡还没有入选，已经泛用的治疟特效药砒霜也没有被列入，可能与当时政府对砒霜的管制有关，可见主流本草中的治疟主治药与当时的临床实际并不一致。元代王好古《汤液本草》（1289年）的“用药凡例”中，柴胡作为主角登场了：“凡疟，以柴胡为君，随所发时所属经，分用引经药佐之。”到了明末《本草纲目》“百病主治药”之“疟”中，柴胡成为暑热之疟的首药。常山成为痰食之疟的首药（砒霜也是痰食之疟的主治药之一）。青蒿在此处已经崭露头角，成为暑热之疟的主治药之一。

大略而言，中医治疟，青蒿、蜀漆较早出现于汉晋，常山（蜀漆）剂一直是主流。唐宋时代兴起砒剂治疟，元朝时期，砒剂因为大毒基本被放弃，主流还是常山剂。明清时期，有无痰不成疟和疟不离少阳之说，主用二陈汤和柴胡剂之类，不再推崇常山剂和砒剂，但一些大毒本草和丹药则逐渐多见，可能是对砒霜的替代或受其启发。清代中期叶桂之后青蒿治疟又兴起。民国时期，中医存亡之际，医界大力整理国故，传统之常山、砒霜、青蒿又被挖掘推崇，流行于世，当时的治疟砒霜剂常对标西药的治疟砷剂。

常山、砒、青蒿是古代中医治疟三剑客。三者也都被现代医学证明确实能治疗真疟疾，常山碱、青蒿素以及砷化合物，都能治疗疟疾。如此，也可反证古人所谓的“正疟”或“真疟”基本就是现代医学所谓的疟疾。在近现代的抗疟药物研发中，张昌绍等人20世纪40年代发现并制备了抗疟药物常山碱（因催吐和肝毒性的副作用大无法解决而未能成药）；70年代，屠呦呦等人研发了抗疟神药青蒿素及其衍生物，挽救了无数的疟疾患者，后来因此获得诺贝尔医学奖。饶毅先生在《中药的科学研究丰碑》一文中认为青蒿素治疟疾和三氧化二砷治急性早幼粒白血病，堪称中国过去百年最重要的两项来自中药的药物发现。这两种物质其实都与古代中医治疗疟疾有关，虽然砷剂如今已经不再用于治疟了，但它在我国起先就是主要用于疟疾治疗的。

（二）古代中医药治疟的一些启示

其一，中医自古对疟疾这种危害社会极大的常见传染病还是有特效药的，尤其是南方疫区，发现了蜀漆、常山、青蒿、砒霜等，很可能主治寒热往来的宋以前某种古典柴胡也是。遗憾的是古代政府没有能对疟疾的诊治进行规范化、权威化的归纳总结、推广防治。而是任由民间医学诊疗自由发挥。

其二，中医对病的认识和治法并不总是越来越高明的，后世还可能会误入歧途。大概主要还是因为古人没法真正搞明白病因，后人解释越多反而越乱。例如疟疾的病因，就有外感（外邪）说、祟怪说、痰食说、脾寒说、少阳说等。众说纷纭，以致歧路亡羊。宋元时期，砒霜是治疟特效药，而砒霜杀虫鼠是常识，砒霜治疟应用了这么久中医居然也没有发展出疟疾是虫病的思想来，甚为可惜。后世治疟好用乌梅推测也是从治虫的角度考虑的（酸能治虫）。假设古人明白疟疾是邪虫传染而致，或信仰疟疾是毒虫入体所致，按古人以毒杀虫的思想演进，中医将会是怎样的局面？若古人再按此思想扩展开来，对古人认识和治疗各种瘟疫又会有怎样的影响呢？可惜历史没有假如。

其三，使用化学药物（天然的或人造的）虽然不是中医的用药主流，但无疑也是传统之一。《周礼》中记载“疡医”“凡疗疡以五毒攻之”，其“五毒”就是飞炼而得的化学药物（丹药）。丹药一系，从来都是中医外科用药的重要组成部分。唐元之时，为了对付疟疾这种恶疾，医家也启用了砒霜这种人工提炼的秘制化合药物。中医历史上曾制备过众多化学药物用于诊疗，包括无机化学药物和有机化学药物，且很多被古人视为能起死回生的灵丹妙药。中国古代炼丹术在科技史学界被认为是现代化学制药的源头，确是实至名归，不是吹的。

近代以来，很多中医人士居然视化学药物为西医独有，攻击中西汇通，见识显得连千年之前的汉唐医家都不如。中西结合有什么好怕的？不妨视为一种传统回归，是中医重新找回被现代改良的炼丹术而已。

其四，单方能治大病。其实没有早期单方的实践就不会有复方，也不会有后来的中医。宋后所谓儒医，多自恃明理，以为君臣佐使之复方才算是中医正宗，常鄙视单方，以为单方低级，下里巴人上不了台面。单方的使用主要靠经验，承认单方能治大病或许意味着理论并不那么重要。这是某些中医人士难以接受的。中医界自诩“正宗”者排斥鄙视单验方其实就是数典忘祖，就是挥刀自宫。应当承认，很多复方当然具有药物协同增效的作用，但现代研究也表明，中医很多效验复方，其实真起关键作用的也就是一两味药，其他配药最多只是锦上添花而已，有的甚至是画蛇添足。古代名医其实也有反对治疗“多安药味”的一味疗疾派，如隋唐名医许胤宗，后世吴又可也有这种用药理想。

20世纪六七十年代，中医研究院中药研究所接受“523”任务研制抗疟药物时，蒲辅周和岳美中两位名医曾是顾问专家，据说蒲氏推荐的抗疟方剂是“雷击散”“圣散子”，岳氏推荐了“木贼煎”“桂枝白虎汤”，都是传统名方。两人都没有推荐单方而是推荐方剂，显然是主流中医的“正统”思路。其中除“雷击散”含雄黄算砷剂外，其他方剂都不含传统治疟药，这些方剂对证治疗或会有症状的改善，但对重症疟疾大概难起普遍救命作用，而且中医复方与“523任务”的战备药物要求并不符合。

此类中医复方治疟，显然不属于正治。《金匮要略》之“温疟”，白虎加桂枝汤主之。江尔逊先生曾以此方治好一例疑难疟疾病例（确实是疟原虫导致的，抗疟疾治疗无效。）江尔逊本人十余岁时患间日疟，屡用中西药物不能截止，半年不愈，后其师陈鼎三断为虚劳性“劳疟”，以小建中汤治愈。后来江氏也用此方治愈过一例此类少年病人。江氏认为，西药杀灭疟原虫，中药截疟（也是杀虫，常山剂之类），都是正治，而这些治例则属于奇治。

其五，从中医治疟简史来看，古人治疟一事，经验远比理论重要。常山、砒霜、青蒿、金鸡纳树皮都是可以单方治疟的，不是只有名医用它们才可以治疟，下里巴人用它们同样可以治疟。虽然它们也常在治疟方剂中出现，但开方者基本都是明确它们才是不可或缺的主药。后世疟说愈多，离治疟质朴经验愈远，反而歧路亡羊。这世间有些病，不是靠医生辨证论治理法方药配这配那就能治好的，没有那个对的药就是治不好的！现代医学的神药，很多也是运气碰出来的，不是理论指导出来的。

就算是现代青蒿素的发现，依靠的也是经验和实验。青蒿素抗疟的作用机制是什么？虽然学术界已经有几种药理解释，但都不算完美。直到如今，几十年过去了，其作用机理也尚未完全明了，还有许多问题没有能得到很好的解释。

（三）古人治疟药物的现代发扬

1，常山提炼的常山碱（略）

2,从青蒿到青蒿素的传奇（略）

3，砒霜：从抗疟到枯痔散再到治疗白血病（略）

网络上相关医学史文章较多，查看方便，若想具体了解，不妨自行研读，此部分省略。

参考文献：

【1】明义士《殷墟卜辞》105页

【2】全国疟疾防治研究领导小组办公室：《疟疾研究科研成果选编（1967—1980）》，内部资料，1980年，第64页。

【3】刘尚义.南方医话[M].北京：北京科学技术出版社，2015：。

【4】朱晟、何端.《中药简史》[M]. 桂林：广西师范大学出版社，2007：252

【5】于赓哲.《新菩萨经》、《劝善经》背后的疾病恐慌——试论唐五代主要疾病种类[J].南开学报(哲学社会科学版), 2006.