微信版第20240913期
试论登革热证治
作者/广东省东莞何炎燊
登革热研究进展之方药选用
登革热治疗的理法确立之后，方药差异自然不会太大,但目前的文献提示,不同年份不同地区医家的治疗经验不尽相同,这必然导致方药选用的多样性。韩凡等整理统计治疗登革热方剂使用情况，发现出现频率最高的为银翘散,清瘟败毒饮、清气凉营汤安宫牛黄丸。除了这些常用温病方剂,还有许多名家经验值得参考,如登革热初期,何炎燊使用人参败毒散加石膏、葛根替代川芎。登革热中期出现卫气同病时,何氏使用白虎桂枝汤4出现湿热留连时,徐家明使用三仁汤",出现邪伏膜原时,何炎燊、彭胜权使用达原饮!出现腹痛时,何养中等使用四逆散加味，出现下利时,何炎燊使用葛根芩连汤合白头翁汤，出现热退复热,胸满干呕时,何炎燊使用柴胡温胆汤并且论述此处柴胡和解少阳之力非青蒿所能替代。登革热末期,何氏刘氏皆随证使用五叶芦根汤竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤",黄氏则使用参苓白术散、七味白术散,六味地黄汤,徐氏使用王孟英《温热经纬》的清暑益气汤…。黄氏在休克期分阴阳而治,热盛阴脱用生脉饮合犀角地黄或白虎汤，亡阳四逆则用参附龙牡汤，但二者皆加入丹参、地龙等活血通络之品,是对中医络病理论的应用体现。除了汤剂的使用，中药针剂或口服液等使用方便的制剂也在登革热治疗中有所使用。何养中等使用紫地合剂及静滴丹参注射液"，张沛等使用了清瘟败毒饮加减合血必净注射液,治疗热入气分及气血两燔李剑萍等发现痰热清治疗登革热早期患者有良好效果且未出现明显副作用四。王和权等对复方丹参注射液进行了临床观察,发现除了无抗病毒及退热作用外,对其余症状的改善疗效广泛。目前参麦注射液、生脉注射液、参附注射液、醒脑静、清开灵等针剂已在临床广泛使用，登革热重症出现脱证或邪陷心包时可以直接配合中药静滴。【摘自陈腾飞、刘清泉《中医对登革热的研究进展》一文】
【登革热专题】7试论登革热证治
“登革热”系现代医学病名。因其传染性强，流行范围广，似应属中医“疫病”范酵。1985年9月下旬至11月上旬，我市及附近地区，登革热流行，已由防疫部门分离病毒确诊。因本年发病于秋季，乃有伏暑、兼寒、挟湿之各种不同证型，按伤寒、瘟疫之法治之皆效。两月间笔者治愈者逾二百例。兹将临床一得之见，总结为条辨十则。惜验证时间不长，偏狭之处，在所难免耳。
初 期
一、登革热初起，或二三日，恶寒甚，重裘不温，壮热无汗，体若燔炭(体温多在40℃以上)，头痛如劈，面赤睛痛，项强拘急，骨楚如被杖，腰脊如折，心烦，作渴，脉浮洪而数，舌不绛不燥、苔白或黄欠润者，此卫气同病，表寒盛而里热方炽也，宜用人参败毒散加减:太子参、柴胡、茯苓、葛根各15克，前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗各10克，石膏45克，甘草6克。
《活人书》首用人参败毒散治伤寒时疫。宋代所称伤寒，乃包括一切温热暑湿在内之广义伤寒。故喻氏《医门法律》论败毒散云“热湿暑三气门中推此方为第一，以其功之著也。人感三气而病，其气互传，乃至十百千万，传为疫矣。倘病者日服此约二三剂，所受疫邪不复留于胸中，讵不快哉”!余师愚治热疫，主张用大剂寒凉，然亦说“首用败毒散去其爪牙，继用桔梗汤同为舟楫之剂”。后世某些医者，徒知见热投凉，畏羌、独、芎、防如虎!却说法宗叶氏。考叶氏治感,明言“在卫汗之可也”。而汗剂并不限于辛凉。《幼科要略》治春温由外邪诱发者，先用葱豉汤，可为明证。近二十年来，每遇流感盛行，出现外寒束内热，类似大青龙汤证者，笔者投以人参败毒散加石膏辄效。今用之治登革热初期卫气同病，外寒极盛而里热方炽者，确能顿挫病势，缩短病程。病者服药后三四小时,即汗出，周身轻快，热亦随降，与用西药退热剂汗出病不减俄而复热者迥然不同。方中以葛根代川芎者，以此病多见项背强痛，且面色赤也。若初起即四肢发疹而痒者，去参加防风、荆芥。
古人论伤寒发病，皆日一日太阳受之;温病家亦有卫之后方言气，营之后方言血之说。然观察今年此病初起，仅微恶风寒，头痛，发热，倦怠，类似一般感冒，至二三日始出现憎寒壮热，头痛骨楚无汗之太阳(卫分)表证。倘泥执逐日传经之说，则无法解释，若指为伏气由里出表，亦属牵强。其实中医治病之特点，重在辨证。辨证精确，则病因、病位及疾病之性质皆可瞭如指掌，并可预测其转归，处方用药，自无悖谬矣。
附案1.外寒束热
莫某，女，42岁，护士。1985年10月上旬患登革热初用西药，口服、肌注、静滴并进，两日未效。第三H高热至41℃，寒战重裘不温，无汗，头痛如劈，项强痛，腰背如被杖，面赤，烦躁，口渴不欲饮，舌苔薄白微黄，脉浮弦洪数。此寒邪外束，内热方炽，先进人参败毒散加石膏方用:太子参、柴胡、羌活、独活、茯苓各15克，川芎桔梗、枳壳、甘草各10克，石膏45克，煎成一碗半，分两次服，每2小时1次，在上午服完。药后不久，即恶寒罢
溱溱汗出而热降，全身轻快，惟头项仍强痛，面赤，心烦，口渴，下午接服白虎加葛根汤合清心凉膈散，方用:葛根30克，石膏60克，知母、连翘、子、黄芩各15克，甘草、薄荷各5克，桔梗10克，崩大碗30克。煎成两碗，分两次服，至暮服完。次日热尽退，头项舒，四肢遍出红疹(此疹与斑疹、麻疹不同，可不治自愈)，再进清解，第三天即上班工作。
二、登革热，二三日后，恶寒未罢，汗出不畅，壮热不退，头痛如刺，项强身痛，面红目赤，心烦口渴，溺赤，便溏黄，肛热，或咽痛，衄血，或四肢发疹，舌红苔黄干，脉弦洪而数者，此卫分之邪未尽，气分之热已燔宜用三石汤加减：滑石、寒水石、崩大碗、一包针各30克，石膏45克，银花、连翘、板蓝根、黄芩、葛根、柴胡各15克。
就诊病人中，此型最多，约过半数。询其病史，多云前曾出现第一条之证候。盖错过表散之机，邪乃迅速化热入里矣。其证有类伏暑，故仿吴氏三石汤治之。去杏仁、通草、竹茹之轻淡，易以连翘、黄芩、板蓝根、茅根之清热解毒，增强逐邪之力。加柴、葛者，以其表邪犹未尽也。原方有金汁，本是热疫良药，现已无觅处，用崩大碗、一包针代之，奏效亦捷。气分炽热、须防入营，药宜大剂力猛。笔者每用此方，一日两剂，上下午分四次服，是仿效罗芷园治鼠疫之“双剂连追法”者，往往一日即热退，大可缩短病程。近来强调“把好气分关”，又有谓“截断法”者，殆是此义。
三、登革热初起，恶寒，发热，头痛而重，或如裹如蒙，肢体沉重酸痛，胸脘满闷喜呕，大便溏滞不爽，脉滞数，舌不绛不燥、苔白厚滑，或白底罩黄，或白如积粉者，此疫邪挟湿，盘踞募原，宜用达原饮加味：槟榔、黄芩、白芍、知母、柴胡各15克，甘草3克，厚朴、草果、半夏、僵蚕、蝉蜕各10克。我国南方地卑湿盛，虽属深秋，湿邪犹旺。此型虽非常见，然十有一二。若重用寒凉，不但热不能解，且湿更缠绵，每致脘痛呕吐，腹满泻利，甚则邪从膜原内陷为险恶之证。吴又可已论之在前，叶薛两家，亦曾特别指出。故用达原饮消磨疏利之品，入膜原，透伏湿，佐以柴胡、半夏和解少阳，更取升降散两味，升清辟疫，待湿去热透，邪势便衰，然后随证治之则愈。
中期
四、登革热，三四日以上，恶寒罢，头痛减，汗出而热不退，骨节疼烦，四肢酸楚尤甚，屈伸拘痛，脉洪大，苔黄口渴者，此邪留阳明气分，宜用桂枝白虎汤加味：石膏60克，知母20克，苡仁、桑枝、茅根各30克，甘草6克，桂枝10克，丝瓜络、地骨皮各15克。登革热特征之一乃身痛。若背脊如折者，治在太阳，非羌独不能解；而四肢痛楚者，治在阳明，非白虎不为功。《金匮》治温疟，但热无寒，骨节疼痛时呕者，用白虎加桂枝汤，病虽不同，理无二致。苡仁乃阳明专药，仲景麻杏苡甘汤用之治一身尽疼，故以此代粳米。桑枝、地骨皮、丝瓜络、茅根皆能疏阳明之络，清阳明之火，与桂枝白虎汤合用，相得益彰。
案2.阳明热炽
李某，女，14岁，学生。1985年9月下旬患登革热先西医治之两日，未效;第三日除用西药外，加用中药(方用蒿芩清胆汤加减)两天，第五日，热升至40.5℃，四肢骨节酸烦痛楚，父母抱持来就何氏诊，意欲住院。扪之，灼热烙手，头部热汗自出，面色苍赤，目绕红丝，烦渴引饮，呻吟呼叫，诉说四肢甚痛。诊其脉洪数，舌红苔黄。时适病床已满。何氏慰之曰:“病势虽凶，但病情不重，不需住院两三天可愈也。”方用桂枝白虎汤加味:石膏60克，桂枝知母各 15 克，苡仁、茅根、桑枝各30克，地骨皮、丝瓜络各20克，甘草10克，水4碗煎成1大碗，上下午分两次服，下午渣再煎一次，黄昏时服。次晨，其母携儿来，已自能行走。据云，上午服药后，下午得战汗，热降，身痛减。黄昏时，服第三次药后，即困倦酣睡一宵，今晨热降身和，诸恙悉蠲矣。改用清络饮加苡仁、豆卷、茅根、芦根等轻清之品，又两日而安。
五、登革热，热退复热，或寒热往来，额颞疼痛，心烦懊恼，干呕气逆，胸胁痞满，纳呆口苦，肢体倦怠，舌心苔厚，向边尖渐薄，脉弦细或滑数者，此邪留三焦，枢机不利，宜用柴胡温胆汤加减：柴胡15克，黄芩、竹茹、焦山栀、香豉各15克，茯苓、滑石各20克，陈皮6克，枳实、半夏各19克，甘草5克。
叶天士云:“气病不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，如温胆汤之走泄”。登革热中期，邪传营血者少，邪留三焦者颇多。叶氏分消走泄之法，颇具卓识，惜其畏忌柴胡，后人因之，治半表半里之证，有改用青蒿者，如蒿芩清胆汤是也。其实青蒿长于芳化及清阴分伏热,若和解少阳之力，却远逊柴胡。且柴胡“能于顽土中疏理滞气”(语见徐灵胎《百种录》)，则又非青蒿之所能。故此方仍用小柴胡汤，去参、姜、枣之补，合黄连温胆汤之分消走泄，加栀、豉以宜胸膈之陈腐，滑石以泻下泉之火也。
案3.邪留三焦
黄某，女，31岁，工人。10月初患登革热，中西医治疗1周未效，16日来门诊，患者面色晦滞，寒热往来(37.5℃~39℃)，头痛身重，肢酸，胸胁苦满，口苦干呕，
心烦懊，大便艰涩，脉滞数，苔黄白腻，已用西药5天，兼服三石汤。其夫谓发热持续，恐出白疹(即肠伤寒之俗称)，何氏曰:“此外邪挟湿，滞留三焦，见症虽似肠伤寒，然治之得宜，未必缠绵也”。予柴胡温胆汤合栀鼓汤复方:柴胡半夏、黄芩各15克，茯苓、竹茹各20克，焦、香豉、实各10克，陈皮、甘草各5克，上午煎服，下午药渣再煎服1次。
药后汗出热降症减，而腹隐痛，下溏便3次，伴里急后重，此里湿假大肠为出路也。前方去香豉加黄连10克，葛根20克，即合葛根芩连汤意。第三天腹痛止，大便转好热亦退净，惟舌苔仍腻，肢体仍倦，胃纳仍钝，改用王氏驾轻致和诸方出入，又3日而安。
六、登革热，表证未解，头痛，发热，微恶寒，复下利频频，色洁黄或夹红白粘液，腹病里急，肛热，口渴心烦，苔黄，脉数者，此表证失治，邪陷肠胃，宜用葛根芩连汤合白头翁汤加味：葛根20克，黄连10克，秦皮、白头翁、秦皮、黄柏、银花各15克，滑石25克，木香6克。登革热表证甚重，不解其外而迳用消里者每成此候。虽非误下，其机理与太阴误下而自利者却同。故用葛根芩连汤合治热利下重之白头翁汤，再加银花、滑石消利湿热，木香调气。此证常下利日数十行，故须籍复方力宏，乃可及时遏制病势。
七、登革热，恶寒渐罢，壮热如燎，头痛如锥刺、如火灼，身重疼痛，四肢拘急，鼻鼾嗜睡，或烦躁谵妄，甚则神识昏糊，疹多而密，色赤带紫，或吐血、衄血、黑粪、尿血，舌干红或绛、苔燥唇焦，脉弦数或沉细数者，此热邪内陷营血，宜用清瘟败毒饮加减：羚羊角5克，玳瑁10克，石膏60~120克，甘草6克，生地30克，玄参20克，山栀子、连翘、知母、黄连、黄芩、竹叶、赤芍、丹皮各15克。狂加紫雪丹，神昏加安宫牛黄丸，吐衄、黑粪加大黄，尿血加茅根、小蓟。此登革热之最重者，虽仅百分之一二，然病情凶险，严重者可危及生命。其证与余师愚所说之疫疹极为相似，故用清瘟败毒饮治之，多可转危为安。病机及方义，余氏论之甚详，兹不复赞。惟方中主药犀角欠缺，用羚羊角合玳瑁代之，功效相仿。羚羊角虽则长于平肝熄风，然亦有清心醒神作用。玳瑁咸寒清心解毒，李时珍称之“功同犀角”。现两药有供应，用代犀角，比用水牛角更为可靠。
末期
八、登革热，大势已平，仍有低热(体温一般在37.5℃左右)，头目不清，肢体微痛，纳呆口苦，舌苔未净，此余邪留恋，气机不畅，宜用五叶芦根汤与驾轻汤加减：莲叶、藿香叶、竹叶、枇杷叶、佩兰叶各10克，焦山栀、香豉各12克，芦根30克，南豆花15克，冬瓜仁25克。
九、登草热，热退，汗多，头项尤甚，口干思水，短气倦怠，舌红苔少，或苔薄而干，脉虚数者，此病后气津不足，宜用竹叶石膏汤加减：竹叶、麦冬、半夏、粳米、石斛各15克，太子参20克，甘草6克，石膏、谷芽各30克。
十、登草热，热退净，或仅微热，心烦，口干，舌赤，四肢疹出色深红而痒者，此热伤脉络，血从外溢，宜用清营汤加减：玄参25克，生地、茅根各30克，白芍20克，麦冬、丹皮、旱莲草、银花各15克，蝉蜕10克，甘草6克。余师愚论热疫发疹，称为重病，如上述第七条是。而今年所见之登革热，发疹者约有三分之一，多于后期邪势已衰时始见。疹皆发于四肢之末，亦有过肘膝者，头面胸背较少，与古人所论斑疹有别，病亦较轻，用滋阴凉血清火之剂，略佐疏风止痒，二三日即可消散，而病亦随愈。
原按:
1、登革热乃现代医学病名，虽高热持续，但非凶险之病。因其传染力强，流行范围广，影响群众健康，妨碍生产，又不可等闲视之。1985年9月至10月间，我市及邻近地区登革热流行，已由防疫部门分离病毒确诊。由于病发于秋，乃有伏暑、兼寒、挟湿之各种不同类型。经何氏治疗200例，按伤寒温疫之法治之，皆获速效。故选记上述3例，以示医者临证当精思明辨，不可固执板法。《类证活人书》首用人参败毒散治伤寒时疫，宋代所称伤寒，乃包括一切温热暑湿在内之广义伤寒。故喻氏《医门法律》论败毒散云:“热湿暑三气门中推此方为第一，以其功之著也。人感三气而病，其气互传，乃至十百千万，传为疫矣。倘病者日服此药二三剂，所受之邪不复留于胸中，讵不快哉!”余师治暑疫，善用大剂寒凉，然亦说“首用败毒散去其爪牙”，并不摒除辛温解表。而后世某些医者，徒知见热投凉，畏羌、独、芎、柴如虎，却说法宗叶氏。叶明言“在卫汗之可也”，而所用汗剂并不限于辛凉。《幼科要略)治春温之由于外邪者，先用辛温解表之葱豉汤，可为明证，近20年来，每遇流感盛行，患者出现外寒束内热，类似大青龙证者，何氏每用人参败毒散加石膏辄效。今用治登革热初期卫气同病，外寒极盛而里热方炽者，确能顿挫病势，大大缩短病程。例一患者，高热至41℃，药后数小时即溱汗出，周身轻快，与用西药退热剂汗出病不减，俄而复热者迴然不同，可知本方确具甚强之“败毒”力也。
2、古人论伤寒发病，每云“一日太阳受之”，温病学家亦有“卫之后方言气，营之后方言血”之说。然观察今年此病初起，仅微恶风寒，发热，头痛，倦怠，类似一般感冒。至二三日始出现憎寒壮热、头痛骨楚无汗之太阳(卫分)表证。倘泥执逐日传经之说，则无法解释;若指为伏气由里出表，亦属牵强。其实中医治病之特色重在辨证，辨证精确则病因、病位及疾病之性质皆可了如指掌，并可预测其转归。如病例一，揣度其表寒解后，阳明气分之热必盛，故令其下午即接服白虎加葛根汤合清心凉膈散，使邪敌无喘息之机会，故愈病迅速。
3、登革热特征之一乃身痛。若背脊疼痛如折者，治在太阳，非羌、独不能解，如病例一是也。若四肢疼烦者，治在阳明，非白虎不为功。《金匮》治温疟，但热不寒，骨节疼痛，时呕者，用白虎加桂枝汤。病例二虽病因不同，但理无二致，故亦用大剂白虎加桂枝汤取效，苡仁是阳明专药，仲景用麻杏苡甘汤治一身尽痛，故此例用之以代粳米。桑枝地骨皮、瓜络、茅根等清凉透解，皆能疏阳明之络，清阳明之火。
4、登革热邪不即解，除化热入阳明气分外，又多出现半表半里之证。叶天士云:“气病不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势如温胆汤之走泄。”此论颇具卓识，惜其畏忌柴胡，后人因之，治半表半里之证，多改用青蒿，如蒿芩清胆汤是也。其实青茜长于芳化及除阴分之热，和解少阳之力远不及柴胡，且柴胡“能于顽土中疏理滞气”(语见徐灵胎《百种录》)则又非青蒿之所能。病例三外邪挟湿，流连三焦，胶着不解，又屡进三石汤寒凉冰伏，湿更难堪。故用柴胡温胆，旋转枢机，合栀、豉宣其陈腐郁结，使半表之邪从外解而汗出热降，半里之邪下泄。再合葛根芩连汤升散余邪，撤热燥湿，表里之邪便得清矣。
5、自仲景创六经辨证之说，至今1700余年，中医治疗外感热性病之理、法、方、药，不断发展补充，故何氏一向认为寒温学说，既应融汇，且应有所创新。
来源：《新中医》,1987年.05期。
中药治疗登革热30例观察
广东省番禺市中医院刘宇
1995年7~9月期间，本市局部地区流行I型登革热病,笔者运用中医药治疗30例，并与西药治疗的30例对照组比较,取得较好疗效,现报告如下。
1、临床资料
诊断标准符合广东省卫生厅1982年制定的登革热诊断标准:①流行病学资料;②临床特点:发热,剧烈头痛、肌痛及关节疼痛,疲乏,皮疹、斑疹、斑血疹或猩红热样皮疹,出血倾向;③白细胞<4.0×10^ 9/L、血小板<80×10^ 9/L。治疗组30例,男13例,女17例;年龄11~66岁平均32.7岁;发病时间3~7天,平均3.5天。对照组30例,男14例,女16例:年龄9~68岁,平均33.5岁:发病时间3~8天,平均3.8天。全部均为住院和留观病人。
2、治疗方法
治疗组:双黄连粉针(哈尔滨中药二厂制)60mg/kg加人5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,每天1次。中药用清温败毒饮加减:生石膏30g(先煎),生地、赤芍、土茯苓各20g,黄连、栀子、黄芩各10g，知母、藿香各12g,水牛角(先煎)、丹皮、茵陈、紫草各15g,甘草5g，每天2剂,分早晚水煎服(剂量随年龄酌减);若出现高热不退或脱水,给予对症处理和液体疗法。对照组:病毒唑10mmg/kg加人5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,每天1次,静脉补液能量合剂,对症处理。
3、疗效标准根据广东省卫生厅1982年制定的登革热治愈标准:临床症状、体征消失,体温正常稳定，皮疹消退，白细胞及血小板恢复正常范围。
4、治疗结果
治疗组和对照组全部病人均治愈。治疗后体温完全恢复正常的时间:治疗组最短1.5天，最长5天,平均为3.1士0.94天(均值十标准差,下同);对照组最短2天,最长6天,平均为3.7士1.09天。两组退热时间从统计学上看有显著差别(t=2.281,P<0.05)。治疗后自细胞升到5.0×10^ 9/L以上，血小板恢复到100×10^ 9/L以上的时间:治疗组最短5天,最长8天,平均为6.53士0.77天;对照组最短6.5天、最长9天,平均为7.48士0.89天，从统计学上看有非常显著的差别(t=4.439,P<0.01)。
5、讨 论
登革热是B组虫媒病毒经伊蚊传播的一种急性传染病、根据其发病季节、传变特点和临床表现,应属于温疫的范畴。但登革热的发病，传变规律和临床表现与普通温病不尽相同，据笔者观察,大部分登革热患者发病初起即见气分症状,即使有卫分症状的时间亦十分短暂。临床上卫气营血各型症状可以在同一患者身上同时俱见:恶寒、壮热，舌红绛、苔黄厚，斑疹，鼻衄、齿衄、黑便等,部分患者起病即见壮热、口渴、烦躁、斑疹、衄血、吐血、舌绛、苔黄、脉数等气血两燔的症状，可见其卫气营血传变和临床症状的界限极其不清,给临床辨证处方用药带来一定的困难。鉴于登革热以上的临床特点,笔者认为其病机为热、毒、湿、淤所致,治疗上宜清热、解毒、化湿、凉血化淤，使用余师愚的清瘟败毒饮加减，方中藿香、土茯苓、茵陈化湿;生石膏、知母清热(取白虎汤意);黄连、黄芩、栀子解毒(取黄连解毒汤意);水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草凉血化淤(取犀角地黄汤意)。双黄连粉针是用银花、黄芩、连翘等中药提取的纯中药静脉剂型,具有杀灭多种病原微生物,又有增强机体非特异性免疫功能特殊功效，与中药汤剂配合,故能收到较好的疗效。(收稿日期:1998-04-02)
来源：《实用中医药杂志》1998年第14卷第7期
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