JACC: Asia｜最新指南全文：亚太心脏病学会TAVI白皮书

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https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.10.001

亚太心脏病学会关于经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄的白皮书

主动脉瓣狭窄是一种进展性疾病。除了常规的临床随访（包括病史询问和体格检查）外，还建议通过超声心动图监测疾病进展，评估瓣膜解剖结构、血流动力学和收缩功能等方面的变化。2020年ACC/AHA指南建议，对轻度主动脉瓣狭窄患者每3-5年进行一次监测。鉴于缺乏亚洲轻度主动脉瓣狭窄自然病程的数据，共识小组普遍同意这一国际建议。对于中度主动脉瓣狭窄患者或无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，建议每6个月至1年进行一次超声心动图监测。在小组讨论中，作者还提到患者的随访依从性较低，尤其是无症状患者。在安排监测随访时应考虑这一潜在的延误。作者还一致认为，某些高风险患者，如主动脉瓣严重钙化患者和左心室射血分数（LVEF）降低患者，由于疾病可能迅速进展，早期干预可能带来益处，因此可能需要更频繁的监测。

共识小组就应考虑进行干预的无症状重度主动脉瓣狭窄患者达成了共识。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，如果LVEF<50%（且非其他原因所致），则建议进行干预，因为有证据表明与单纯药物治疗相比，进行干预可改善预后。如果无症状患者在运动试验中出现症状或血压下降超过20 mmHg（ESC标准）/10 mmHg（ACC/AHA标准），也应进行干预。

对于那些手术风险较低且存在极重度主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差≥60 mmHg或最大跨瓣流速≥5 m/s）或疾病快速进展（最大跨瓣流速进展≥0.3 m/s/年）的无症状患者，应考虑进行干预。如果不进行干预，这些患者的心血管死亡率较高，且大多数会在2年内出现症状。研究表明，与保守治疗相比，这些患者可能从早期干预中获益。进行干预的另一个考虑因素是手术风险较低且脑钠肽水平升高（超过正常值3倍）的患者。

共识小组同意，对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果具有以下特征之一，则建议进行干预：高跨瓣压差的主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差≥40 mmHg，主动脉瓣峰值流速≥4.0 m/s，主动脉瓣口面积≤1.0 cm²[或≤0.6 cm²/m²]）；或低流量、低跨瓣压差伴LVEF降低（<50%）的主动脉瓣狭窄，且有收缩功能储备的证据（多巴酚丁胺负荷试验后每搏输出量改善≥20%，主动脉瓣峰值流速≥4.0 m/s，主动脉瓣口面积≤1.0 cm²）。在这些患者中，干预的益处已经得到明确证实。

此外，对于LVEF正常的低流量（每搏输出量指数≤35 mL/m²）、低跨瓣压差（<40 mmHg）的症状性重度主动脉瓣狭窄患者（即矛盾性低流量主动脉瓣狭窄），也应考虑进行干预。尽管这些患者从干预中获得一定益处，但荟萃分析显示的置信区间较宽，表明这种获益存在一定的不确定性。

另外，对于低流量、低跨瓣压差且LVEF降低、无血流（收缩）储备的重度主动脉瓣狭窄患者，特别是当CT Agatston钙化评分（男性>2000，女性>1200）表明存在重度主动脉瓣狭窄时，也应考虑进行干预。这些患者即使接受干预，预后通常也较差，但有证据表明，尽管手术死亡率增加，但干预仍可以改善LVEF和临床结局。

作者强调，在低流量、低跨瓣压差的情况下，应区分真性重度主动脉瓣狭窄与假性重度主动脉瓣狭窄（患者仅有中度主动脉瓣狭窄且瓣膜开放不全，通常是由于伴随的心肌功能障碍）。低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图可用于区分真性重度主动脉瓣狭窄与假性重度主动脉瓣狭窄。在真性重度主动脉瓣狭窄伴收缩功能储备（多巴酚丁胺激发后每搏输出量改善≥20%）的情况下，主动脉瓣口面积几乎没有增加或略有增加，而跨瓣压差显著增加，这与血流量的相对增加相一致。相反，在假性重度主动脉瓣狭窄的情况下，主动脉瓣口面积会增加，而跨瓣压差几乎没有增加或略有增加。当无法进行多巴酚丁胺负荷超声心动图或结果不确定时，使用多探测器CT进行钙化评分有助于证实主动脉瓣狭窄的严重程度，特别是在无收缩功能储备的情况下，男性评分>2000、女性评分>1200表明可能存在重度主动脉瓣狭窄。

最后，共识小组同意，对于伴严重合并症的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，如果干预不太可能改善生活质量或延长生存期超过1年，则不建议进行干预。在这种情况下，干预的风险可能会超过其获益。

目前，主动脉瓣狭窄患者可选择SAVR或TAVI，每种治疗方法都有其固有的益处和风险。患者的临床特征在决策过程中起着重要作用。因此，SAVR和TAVI之间的选择应由心脏团队根据临床、解剖和手术因素仔细评估后决定。应将心脏团队的建议与患者进行讨论，以便知情且做出共同的治疗决策。共识小组在表1中提供了一个简单的指南，以帮助决定主动脉瓣狭窄的最佳治疗方法。

表1 决定主动脉狭窄治疗方案时需考虑的因素

AV = aortic valve主动脉瓣; CABG = coronary artery bypass grafting; 冠状动脉旁路移植术CAD = coronary artery disease冠状动脉疾病; EuroSCORE II = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II欧洲心脏手术风险评估系统II; LVOT = left ventricular outflow tract左心室流出道; SAVR = surgical aortic valve replacement外科主动脉瓣置换术; STSPROM = Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk Of Mortality胸外科医师协会死亡率预测评分; TAVI = transcatheter aortic valve implantation经导管主动脉瓣植入术.

*ESC指南建议，<75岁的患者采用SAVR，≥75岁的患者采用TAVI。ACC/AHA建议，<65岁的患者采用SAVR，65-80岁的患者可采用SAVR或经股动脉途径的TAVI。共识小组强调，此处所指的年龄仅为普遍指导意见，读者应根据各自国家的预期寿命调整年龄界限。

†可通过经股动脉途径实现。

证据等级：低。

共识水平：89.3%同意；7.1%中立；3.6%不同意。

主动脉狭窄患者终生可能需要接受多次干预，尤其是年轻患者的人工生物瓣膜随时间推移会发生退化。因此，应仔细考虑主动脉狭窄患者的终身管理（即患者一生中可能需要接受的最佳潜在治疗策略的次序），尤其是在决定首次干预时。在相对年轻的患者中做出决策时，还应考虑患者-人工瓣膜不匹配、冠状动脉通路可用以及传导阻滞的风险。图2显示了一种建议的方法。所示的年龄仅为普遍参考，术者应根据各自国家的预期寿命调整年龄界限。

图2 严重主动脉狭窄的终身管理策略

证据等级：低

共识水平：71.4%同意；17.9%中立；10.7%不同意。

SAVR = surgical aortic valve replacement外科主动脉瓣置换术; TAVI = transcatheter aortic valve implantation经导管主动脉瓣植入术。

共识认为，65岁以下患者应接受SAVR作为首次干预（见图2），并考虑使用机械主动脉瓣，因为外科生物主动脉瓣置换术与TAVI相比可能没有明显更长的耐久性。由于该年龄段患者预期寿命较长，因此需要选择耐久性更长的治疗方案，以尽量减少未来再次干预的需求。尽管目前正出现更多数据，但关于TAVI在年轻患者中的长期耐久性数据仍然有限。除了年龄因素外，还有其他临床因素（如合并症、解剖挑战）需要考虑，因此心脏团队与患者之间就最佳治疗方案进行共同决策至关重要。

对于65至75岁的患者，SAVR和TAVI都是合理的初始治疗方式，但如果初次置入的瓣膜发生退化，应充分考虑未来再次干预的可能性。在这种情况下，如果解剖结构适合，再次干预应该是TAVI。目前已有TAV-in-SAV的相关数据，随着经验的积累，TAV-in-TAV领域也在不断发展。CT在规划此类再次干预中的作用至关重要，但具体细节不在本次讨论的范围之内。对于≥75岁的患者，共识小组认为TAVI作为初始治疗方式是合理的。

最后，作者指出，TAVI虽然安全有效，但也可能存在一些并发症，一般心脏科医师应注意。这些并发症总结在图3中。

图3 经导管主动脉瓣植入术的并发症

证据等级：低

共识水平：82.1%同意；14.3%中立；3.6%不同意。

TAVI = transcatheter aortic valve implantation经导管主动脉瓣植入术。使用Servier Medical Art的图像创建，根据Creative Commons CC BY 4.0许可协议转载。

CT在评估主动脉瓣、主动脉及外周血管的解剖结构方面非常有用，同时也有助于评估主动脉瓣狭窄的严重程度。如前所述，通过CT成像量化主动脉瓣钙化有助于确定主动脉瓣狭窄的严重程度，男性钙化积分>2000、女性钙化积分>1200可能表明存在重度主动脉瓣狭窄。重要的是，CT成像有助于TAVI患者的术前规划。CT可提供瓣环面积、瓣叶长度、冠状动脉高度及主动脉复合体尺寸的准确测量。外周血管CT成像有助于仔细评估外周血管的大小、钙化和迂曲程度，从而最好地确定入路及任何潜在的困难。虽然在SAVR前进行CT规划的做法并不统一，但它可能是一个值得考虑的有用辅助工具。对于晚期肾病患者，应权衡CT检查的风险和益处。如果无法进行CT检查，可考虑使用三维经食管超声心动图进行心脏成像，使用双功超声进行外周血管成像。

CT成像还可能检测出合并的冠状动脉疾病；然而，目前尚缺乏强有力的证据来推荐其常规应用，并且在冠状动脉钙化严重的情况下，准确性可能会受到影响。

相当多的重度主动脉瓣狭窄患者（24%-45%）合并冠状动脉疾病，部分原因是随着年龄的增长，冠心病患病率增加。非随机研究的荟萃分析发现，虽然合并或不合并冠心病的TAVI患者30天全因死亡率相似，但合并冠心病的患者1年死亡率更高。

欧洲经皮心血管介入协会与ESC心血管外科工作组合作发布的关于TAVI患者冠状动脉疾病管理的临床共识声明建议，仅对近端节段存在严重冠状动脉疾病（即冠状动脉直径狭窄>70%，左主干>50%）的患者，特别是在出现急性冠状动脉综合征、心绞痛症状或次全闭塞性病变（即直径狭窄>90%）的情况下，在TAVI前进行经皮冠状动脉介入治疗。共识声明还指出，与TAVI相关的PCI的时机应根据患者的临床表现、解剖特征以及冠状动脉病变的复杂性来确定。

共识小组同意弱推荐对冠状动脉疾病患者在TAVI术前进行血运重建，但仅限于存在严重冠状动脉疾病或近端病变的患者，因为缺乏随机对照试验数据。尽管血运重建的时机尚未明确，但与TAVI相比，TAVI术前进行PCI具有多种优势，包括更容易进入冠状动脉，特别是对于瓣叶位于环上的自膨胀式经导管心脏瓣膜，以及在TAVI 手术期间因缺血引起的血流动力学不稳定的风险较低。然而，在重度主动脉瓣狭窄的情况下，PCI的潜在风险增加抵消了这一影响。一项大型非随机注册研究表明，与其他时机相比，TAVI术后进行PCI似乎与2年临床结局的改善相关，但研究人员指出，这些结果需要在随机试验中进一步验证。

虽然本共识文件未将详尽的手术技术作为重点，但可以考虑以下几个一般性的要点：

• 在瓣膜展开过程中应采用标准的透视视图。对于自膨胀式瓣膜，在适当的情况下可考虑使用窦部重叠技术（cusp-overlap）。

  
  

• 对于自膨胀式瓣膜，在适当的情况下应考虑使用连合对齐技术（将人工瓣膜的对合缘与原生瓣膜的对合缘对齐），以便未来冠状动脉通路可用或再次进行瓣膜干预。

  
  

• 当存在较高冠状动脉闭塞风险且SAVR不可行时，应考虑包括预先保护冠状动脉在内的预防措施。在条件适当且具备专业技术的情况下，可考虑瓣叶修整（BASILICA）等辅助操作。

  
  

• 目前尚无足够证据支持或反对在接受TAVI的患者中常规使用脑栓塞防护。根据经验和实践，在特定的患者中个体化使用脑栓塞保护措施可能是合理的。

美国和欧洲的指南均认为，对于无口服抗凝药指征的患者，TAVI后采用单一抗血小板治疗是合适的，其依据是有证据表明，与单一抗血小板治疗相比，双联抗血小板治疗会增加出血风险。同样， GALILEO研究结果表明，与抗血小板策略相比，利伐沙班策略的死亡或血栓栓塞并发症风险较高，出血风险较高，因此不建议常规使用口服抗凝剂。对于有抗凝指征的患者，TAVI后可终生单独使用口服抗凝药（不使用抗血小板药）。POPular TAVI试验的数据显示，与单独使用口服抗凝药相比，加用氯吡格雷会增加1年内严重出血的发生率。

二叶式主动脉瓣是亚洲人中的一种常见表型，一项中国研究报道，在接受TAVI筛查的患者中，近48%患有二叶式主动脉瓣。使用TAVI治疗二叶式主动脉瓣重度狭窄可能会增加手术复杂性和并发症。虽然指南已将二叶式主动脉瓣作为倾向于SAVR的解剖学因素，但使用TAVI治疗二叶式主动脉瓣狭窄的经验越来越多。注册研究表明，接受TAVI治疗的二叶式主动脉瓣患者的结局和中期预后与接受TAVI治疗的三叶式主动脉瓣患者相似。

在规模更大的STS/ACC经导管瓣膜治疗注册研究中，两组在30天和1年全因死亡率、30天和1年中度或重度瓣周漏发生率以及生活质量改善方面均相似。然而，二叶式主动脉瓣狭窄患者的30天卒中率显著高于三叶式主动脉狭窄患者（2.5% vs 1.6%）。二叶式组需要开胸手术处理手术并发症的风险也显著高于三叶式组（0.9% vs 0.4%）。

另一项研究表明，在接受TAVI治疗的二叶式和三叶式主动脉狭窄患者中，分别有2.4%和1.7%发生明显卒中，但分别有28.6%和10.9%的患者在弥散加权MRI上发现大于1cm的脑损伤（P=0.005）。对于二叶式主动脉瓣狭窄TAVI的技术考虑，推荐详细的CT规划和球囊预扩张确定瓣膜尺寸。此外，针对二叶式主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的瓣膜尺寸测量方法也在不断发展，如基于瓣上结构的测量策略。

小主动脉瓣环是处理重度主动脉狭窄时的另一种解剖学考虑因素，尤其是在亚太地区。Asia-Pacific TAVI注册研究发现，近32%的患者接受了尺寸≤23mm的主动脉瓣。一些亚洲非随机研究报道，TAVI在治疗小瓣环重度主动脉狭窄患者中可获得良好的血流动力学效果。重要的是，VIVA试验是一项随机对照试验，比较了小瓣环重度主动脉狭窄患者接受TAVI与SAVR的效果，发现TAVI在2年死亡率、卒中和心脏再入院事件方面与SAVR相似。然而，由于VIVA试验样本量不足且随访时间短，对这些结果应谨慎解读。在最近发表的针对小瓣环（<430mm²）的重度主动脉狭窄患者的SMART试验中，发现自膨式瓣膜在1年临床结局方面不劣于球囊扩张式瓣膜，且血流动力学表现更佳。对于计划接受TAVI的小瓣环患者应仔细选择，并权衡瓣膜血流动力学、冠状动脉闭塞风险和未来干预需求等因素。

关于在不适合接受SAVR和经股动脉TAVI的患者，目前缺乏支持或反对使用替代入路的证据。然而，2021年ESC指南对这类患者使用非经股动脉TAVI给出了IIb级推荐，当前共识小组也倾向于同意这一立场。尽管如此，共识小组还是强调了在缺乏确凿证据的情况下，共享决策的重要性。此外，决定替代的TAVI的最佳途径时，当地手术经验和专业知识至关重要，这可能会因中心而异。

最后，如图2所示，植入的人工生物瓣膜或经导管瓣膜在患者的一生中可能会发生退变，因此应考虑瓣膜退变后的后续治疗。多项研究表明，对于生物瓣退变的患者，TAVI是一种安全可行的治疗选择。然而，一项荟萃分析显示，与经导管瓣中瓣策略相比，SAVR的全因死亡率更低，如果患者外科手术风险较低，可考虑采用外科。同样，TAVI也可用于治疗经导管主动脉瓣膜退变患者。但是，应仔细评估人工瓣膜与患者不匹配、冠状动脉闭塞以及未来冠状动脉通路可用的可能性。CT是规划这些TAV-in-SAV和TAV-in-TAV手术的关键工具。对于较小的外科生物瓣，如果安全的话，可考虑采用球囊扩裂术以优化血流动力学。这通常应在TAVI后进行。

本文的陈述旨在根据最新证据和亚太地区专家的集体意见为临床医生提供指导。然而，鉴于该地区临床情况和医疗资源存在差异，这些建议应作为临床判断的辅助而非替代。TAVI在主动脉狭窄治疗中的应用应个体化，应考虑患者的临床特征、患者和家属的担忧和偏好。临床医师还应意识到可能限制这些共识建议在各自医疗中心适用性的挑战，如特定技术的获取、资源的可获得性、临床工作人员的能力水平、当地接受的医疗标准和文化因素。尽管如此，本白皮书仍致力于帮助创建和改进主动脉瓣狭窄的适当管理方案和途径，以及在亚太地区发挥TAVI的作用，从而有可能改善主动脉瓣狭窄患者的治疗和结局。

校对：何宇欣 浙大二院心血管内科

主编介绍

王建安

浙江大学医学院附属第二医院(点击进入专家个人主页)

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中国科学院院士、第十四届全国政协委员，现任经血管植入器械全国重点实验室主任、国家心脑血管植入器械产教融合平台负责人、浙江大学心血管病研究所所长，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心主任；国家重大基础研究 973项目首席科学家、重大专项、重点研发计划等项目负责人；围绕心力衰竭后心脏功能重建的重大科学问题，尤其是心脏瓣膜和冠心病及相应心肌损伤与修复，取得了从基础到临床的系列创新性成果；担任美国心脏病学会杂志亚洲刊（JACC: Asia）首任主编、全国统编教材《内科学》共同主编，以通讯作者在NEJM、Cell Research、Circulation、JACC等发表论著200余篇，以第一完成人获国家科学技术进步奖二等奖、省部重大贡献和一等奖多项，获何梁何利奖、谈家桢临床医学奖、吴阶平医药创新奖及白求恩奖章等。