病例荟萃第四十二期｜祖晓麟：Telescope™助力正向开通回旋支慢性闭塞病变

学术 2024-11-12 18:28 江苏

祖晓麟北京安贞医院

简要病史

41岁男性。主因“间断胸闷3个月，再发1月”入院。

【现病史】患者3个月前无明显诱因出现胸闷，无胸痛、大汗，无放射痛，持续数秒可自行缓解，发作与活动无关，患者规律口服冠心病二级预防药物，症状1个月再发作于我院完善冠脉造影提示：右优势供血，LAD中段狭窄70%，LCX远端狭窄100%，右冠脉远端狭窄55%，为进一步诊治入院。

【危险因素及其他病史】高血压病史4年，最高血压150/100mmhg,目前应用美托洛尔缓释片23.75mmhg 1次，沙库巴曲缬沙坦50mg一日两次控制血压，血压控制在130/79mmhg. 吸烟史17年，20支/天，已戒烟2个月。父已故，死因不详，母亲健在，1妹健在。

检查结果

【体格检查】

体温:36.2℃，脉搏:69次/分，呼吸:18次/分，血压: 右上:128/ 74mmHg，左上:133/77mmHg，SPO2:98%（未吸氧）。体重90kg，身高175cm，BMI29.5kg/m²，BSA: 2.07m²。心率69次/分，律齐，心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。

【实验室检查】

hsTnl 51.1 pg/ml，CK-MB 3.8 ng/mL；NT-proBNP 579 pg/mL ；Cr 93.6. umol/L；eGFR:86.88.

ALT 19U/L；AST 22U/L

血常规及C反应蛋白：(-)；

总胆固醇 3.16mmol/L， LDL-C 1.77 mmol/L；

TG 0.86 mmol/L， Hcy 10.1 umol/L，HbAIc 6.00%。PLT:166

心电图：窦性心律，无ST段异常

常规超声心电图显示：节段性室壁运动型异常，双房增大，室间隔增厚，主动脉窦部增宽 EF 54%

冠脉造影显示：右优势供血，LAD中段狭窄70%，LCX远端狭窄100%，右冠脉远端狭窄55%

临床诊断

【临床诊断】：冠心病；不稳定型心绞痛；心功能II级（NYHA）。高血压2级（级高危）高脂血症

【风险评估】冠脉多支血管病变伴钙化；

【用药情况】替格瑞洛；阿司匹林；瑞舒伐他汀；琥珀酸美托洛尔缓释片。沙库巴曲缬沙坦

冠脉造影

RCA

LAD

造影说明

右冠脉造影：右冠脉中段狭窄40%，远端最重狭窄55%。TIMI 3级。
左前降支严重钙化，LAD中段最重狭窄70%。TIMI 3级。

LCX（1）

LCX（2）

造影说明

回旋支远端：最重狭窄100%，TIMI 0级，侧枝循环：右冠远端（dRCA)-回旋支远端（dCx)
闭塞段入口并不明确，故J-CTO评分2-3分。

手术策略和器械选择

本例手术策略

1、回旋支闭塞段>20mm同时合并钙化，术中可先尝试正向介入治疗，考虑右冠提供侧枝循环：右冠远端（dRCA)-回旋支远端（dCx)必要时启动逆向介入治疗。

2、回旋支远端闭塞段入口不明，近段血管不足以支撑血管内超声导管进入，故对于入口的多投照体位评估尤为重要，若远段入口进入困难，考虑血肿控制、闭塞段钙化及提高手术效率，术中可尽早使用导引延长导管（本病例选用6F Telescope™导引延长导管。

介入经过及结果

6F XB 3.5指引导管，ASAHi Fielder XT，ASAHI GAIA second，导丝反复调整，仔细操控其穿入闭塞段血管，导丝进入闭塞段，前进阻力大。

正向导丝通过后，微导管无法跟进，尝试1.25、1.5mm球囊均无法通过病变。

Telescope的操作过程及优势

6F Telescope™导引延长导管支撑下1.5mm球囊通过病变预扩后换用2.0mm球囊完成预扩张。2.0mm顺应性球囊预扩后，血流恢复 TIMI2, 在Telescope™支撑下行 IVUS-OCT 一体机腔内检查：导丝远端位于血管真腔，闭塞段部分内膜下走行，可见闭塞段钙化，混合纤维化斑块。

IVUS-OCT

腔内可见球囊扩张后斑块破裂影，斑块性质为纤维斑块为主，深层钙化，远端参考直径2.5mm²。

6F Telescope™导引延长导管，可兼容微导管同时进入，具有良好的内腔兼容性。

在Telescope™支撑下植入2.5x33mm的支架，通过性优异

支架中段膨胀不良

即刻结果

3.0x15mm的球囊后扩

造影示支架充分膨胀，

血流TIMI 3级，手术成功。

PCI术后结果及随访：

术后症状消失，出院后定期随访，病情稳定。

经验体会及总结

建议进行周密的术前规划、使用系统性的病变开通策略，以提高CTO PCI的成功率。
通过延长导管提高指引导管的支撑力，减少了近端血肿的形成。其管身柔软顺滑，通过性好。连接处结合紧宻，支架易通过。支撑力强，输送器械方便。
血管内成像可以促进CTO再通、改善长期疗效。

专家介绍

- 祖晓麟 -

北京安贞医院

(点击进入专家个人主页)

就职于首都医科大学附属北京安贞医院心内急诊冠脉病区，心血管内科主任医师，世界中医药学联合会急症专业委员会理事，中国老年医学学会共病精准诊疗分会第一届委员会委员，中国老年保健医学研究会心血管病分会青年委员，第二届河南招才引智创新发展大会特邀引进人才，长期从事冠心病、心律失常、先心病、心力衰竭的介入治疗及危重症病人的抢救治疗工作，连年国内个人手术量名列前茅。在20年间的临床工作及介入工作中，积累了大量的危重症临床经验，完整掌握冠心病的诊断与介入治疗，独立并参与完成PCI过万例。参与多项科研工作，以第一作者发表SCI学术文章数篇。

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